骨科时间：什么是脊柱血管瘤

一、简介

误区：在所有脊柱原发性肿瘤中，脊柱血管瘤一直饱受争议。大多数人提到血管“瘤”，就直接想到肿瘤。实际上，血管瘤不是真正的肿瘤，而是一种血管畸形，仅仅是被称为“瘤”而已。实际上，血管瘤如果“加上修饰字”，一般才是真正意义上的肿瘤，如血管内皮瘤、血管外皮瘤、血管肉瘤。

脊柱血管瘤(hemangioma)是一种常见的病变，约占脊柱原发肿瘤的2%～3%。10%～11%正常人都有，也就是说，在国内约有1～2亿中国人有脊柱血管瘤，只是多数人没有任何症状，所以毫不察觉。多见于胸椎，97%无需处理。

大约仅仅3%的脊柱血管瘤需要治疗。这部分人会慢慢由无症状进展为有症状，称为脊柱侵袭性血管瘤。一般来说，这种侵袭性血管瘤进展也很缓慢，偶尔有突然加速的。它在任何年龄段都可能发生，其中多见于40岁以后。总的来说，即便是侵袭性血管瘤，本质上还是血管畸形，而非恶变。

治疗血管畸形，需要到血管外科就诊；而脊柱上的问题，则需要到骨科就诊，决定是选择手术（包括微创），还是选择放疗。在北医三院里相关科室密切合作。如果骨科医生发现，骨科问题不严重，就会将患者转到放疗科；而如果骨科方面的情况非常危急（骨折或者瘫痪的风险高），这时就会先骨科处理，之后按照病情，可能再转入放疗科做后续治疗。

根据临床表现，将脊柱血管瘤分类为：无症状无压迫、有压迫无症状、有疼痛症状、有神经损害表现（特殊类型：妊娠期急速进展）四种。结合影像学和临床表现，可将有侵袭性和侵袭潜能的血管瘤分为四类。

根据病变部位，还可将血管瘤分为两种：局限于脊椎骨质内（三种：单纯位于前柱或后柱、前柱＋后柱）和侵入软组织（椎旁和/或椎管内）。再将椎管内侵入分为脊髓轻微或严重受压两种。

二、诊断

1、影像学诊断：总的来说影像学较前无新进展。X线片是最基础的检查方法，但椎体破坏30～50%时才能显示。

CT对评价血管瘤骨内病变是最有效的，因血管瘤所在位置骨小梁增粗形成结节，在横断面上表现为高密度的“圆点征”或“蜂巢样改变”，在矢状面上呈“栅栏样”改变（图，看电脑版更为清晰）。

MRI可以用来评价软组织扩张程度、脂肪成分和脊髓受压程度。

2、组织活检和病理诊断

大块病理可明确血管瘤的诊断，常需切开活检或手术切除才能获得。也可CT引导下穿刺活检，但是存在取材失败、出血多、硬膜外血肿等风险。一般属于穿刺活检的相对禁忌症。但单纯依靠影像学检查难以区分侵袭性血管瘤（血管畸形）与血管肉瘤和血管内皮瘤（恶性）。

三、治疗

血管病变的病理类型、临床分类不同，其预后不同，选择的治疗方法也各种各样。没有症状的脊柱血管瘤仅需观察（无症状、偶然发现的血管瘤，仅需随访症状，无需复查影像学）。这里主要介绍脊柱侵袭性血管瘤的治疗。

恶性血管源性肿瘤（血管内皮瘤或血管肉瘤）一般选择根治性手术治疗（图4-5，病例3），术前辅助血管栓塞或放疗，切除不彻底则需术后辅助放疗和/或化疗。

脊柱侵袭性血管瘤的治疗原则：放疗：神经损害轻微且进展缓慢。椎体成形术：单纯疼痛、病灶局限。手术：严重神经损害、脊柱不稳定压缩骨折、放疗无效或诊断不明确。

1、放射治疗（放疗）－无创治疗

放疗是首选治疗，尤其是60岁以上患者。主要适应症是有疼痛或轻微神经症状的脊柱血管瘤，一般建议总剂量为30～40Gy。放疗并发症为：偶有恶变。尤其适用于年老、体弱患者。缺点：万分之一的恶变率。放疗后3个月之后，如症状仍旧存在，可以手术。因为放疗之后，出血减少，手术安全性提高。

2、微创治疗

⑴椎体成形术（vetebroplasty）

目前，对于仅有疼痛、没有神经压迫的病例，俗称“骨水泥”（聚甲基丙烯酸甲酯）。

⑵无水乙醇（酒精）注射治疗。5%的酒精注射在肝脏肿瘤中广泛应用，取得了良好疗效。在脊柱血管瘤中也获得了较好的疗效。危险性稍高，在美国使用较多，目前国内卫生部限制其使用。（俗称“无水酒精”）

3、手术治疗及方案选择

脊柱血管瘤，尤其是神经损害迅速加重者，首选手术治疗。5%的患者术后可能还需化疗。手术风险较大（出血、神经损害加重）。

血管肉瘤应力争整块彻底切除。

一般认为血管瘤是畸形，即便临床上表现为“侵袭性”，也属于“良性病变”，可彻底切除（创伤大、风险高），也可姑息手术（解除神经受压、预防骨折，风险小、创伤小）。

4、联合治疗

对于有神经损害的患者，栓塞+手术减压+放疗是过去常规疗法。北医三院曾经尝试术中注射骨水泥+稳定+减压20例，疗效满意。可以明显减少出血。