成人尺骨鹰嘴骨折的治疗进展 上篇

尺骨鹰嘴骨折的损伤机制

尺骨鹰嘴骨折最常见于年轻患者遭受高处坠落伤或其他形式的高能量损伤。多数情况下，尺骨鹰嘴骨折是由直接暴力损伤所致，暴力作用于肘关节，导致尺骨近端的乙状切迹与肱骨远端滑车相撞击导致骨折，同时在肱三头肌和肘关节反作用力的牵拉下，导致骨折发生移位。另外一种常见的损伤机制是当肘关节处于半屈肘位时，间接暴力（如：摔倒时肘关节着地）导致肱三头肌收缩，从而发生尺骨鹰嘴撕脱性骨折，这在老年骨质疏松症患者中比较常见。

尺骨鹰嘴骨折的影像学检查

详细了解患者的病史和进行临床检查后，需要拍摄肘关节的前后位和侧位X线片。如果同时合并有肘关节不稳或脱位时，则需要对患者行肘关节复位和夹板固定后再行必要的影像学检查。其中计算机断层扫描（CT）可用来明确诊断评估尺骨近端粉碎性骨折的情况，并进行术前规划，并识别肘关节其他部位的骨性结构损伤，尤其需要注意是否合并有桡骨头或尺骨冠状突的骨折。

尺骨鹰嘴骨折的骨折分型

目前临床上应用最广泛的是尺骨鹰嘴骨折的Mayo分型。其主要包括3个影响临床治疗的要点：骨折是否移位、是否为粉碎性骨折以及肱尺关节是否稳定性。尺骨鹰嘴骨折的Mayo临床分型主要包括：I型：无移位骨折；II型：不粉碎或者粉碎的稳定骨折（未发生移位）；III型：不粉碎或者粉碎的不稳定骨折（伴有肱尺关节不稳）。

根据骨折粉碎的严重程度，每种分型又细分出不同的亚型（A或B型）。Mayo分型相对简单，但是能够指导临床，根据损伤的严重程度来选择不同的治疗方案。此外，临床中还使用其他的分型系统，如Colton分型，该分型简单实用，根据骨折的移位程度和骨折的形态将骨折分为5型。而Schatzker分型则根据以往的分型系统，将其扩展为6种骨折类型。瑞士的AO（ArbeitsgemeinschaftfuerOsteosynthesefragen）组织，对前臂近端骨折以及尺骨鹰嘴损伤进行AO/OTA分型（以往称为Muller/AO分型）。而临床实践中AO分型主要用于科学研究，其临床实用价值较为有限。

尺骨鹰嘴骨折的流行病学特点

尺骨鹰嘴骨折呈双峰分布，最常见于由年轻患者（高能量创伤）和老年人群（骨质疏松群体）。其中尺骨鹰嘴骨折约占上肢骨折的10%，而且其中82%的尺骨鹰嘴骨折会发生移位（MayoII型损伤），12%为MayoI型损伤，6%为MayoIII型损伤（存在肘关节不稳）。Duckworth等回顾性分析苏格兰创伤数据库6872例患者，共观察到64例为尺骨鹰嘴骨折患者。其中47例（60%）为MayoIIA型骨折。患者的平均年龄为57岁（范围15-97岁）。男性患者的发病年龄明显早于女性患者。其中17例（22%）患者会合并同侧肢体的损伤，同时5例（6.4%）患者为开放性骨折。

尺骨鹰嘴骨折的治疗

尺骨鹰嘴骨折大多数情况下需要行切开复位内固定治疗。很少需要保守治疗，但是对于骨折未移位，或在肘关节屈曲的情况下，骨折移位＜2mm，且肘关节的伸肌结构完整时，建议行保守治疗。伤后前4周肘关节行夹板固定，同时进行主动功能锻炼，以防止肘关节僵硬，获得良好的功能。而对于有移位的骨折，通常需要进行有效的固定，固定的方式取决于骨折是否稳定。粉碎性骨折、伴有脱位或半脱位的骨折以及远端骨折块向乙状切迹中点移位的骨折均认为是不稳定的骨折。而横向骨折、2部分骨折或近端骨折块向乙状切迹中点移位的骨折被认为是稳定性骨折。骨折固定的目的是实现肘关节面的解剖复位和周围结构的稳定，以允许患者进行早期功能康复锻炼。

手术体位和手术入路的选择

术中患肢上臂上充气止血带。患者取侧卧位，患肢行衬垫保护，显露肘关节的后方部位，以便为术者提供足够的操作空间。如果肘关节损伤较为严重复杂，患者可行仰卧位，此时可能需要行后方、内/外侧联合入路进行修复固定。术中也可以放置沙袋以垫高同侧肩关节，以便于对侧助手控制患肢的活动，便于显露术野和术者的操作（图3所示为术中患者的体位）。采用后方纵行切口，术中注意避免损伤尺神经。自肱三头肌腱表面向尺骨鹰嘴两侧游离全厚筋膜皮瓣并牵开。术中固定尺骨鹰嘴骨折时注意保护尺神经。对于MayoIII型损伤，需要扩大手术入路，根据术中情况，可以将尺骨鹰嘴骨折块剥开（类似于尺骨鹰嘴截骨入路），以便于术中直视下对肱尺关节、尺骨冠状突以及桡骨头进行复位固定。

尺骨鹰嘴骨折固定的手术技巧

稳定性骨折

清理肘关节后方骨折断端的碎骨块、血肿块及软组织，切开骨膜直视下采用巾钳或克氏针进行复位。以往稳定的MayoII型尺骨鹰嘴骨折通常采用张力带技术进行固定。张力带固定（TBW）能够将伸肌的纵向拉力转化为骨折块的压应力，使骨折断端更加紧密，促进骨折的愈合。尽管目前尚无力学研究的证据支持这一观点，但是TBW仍然是AO推荐的关节内简单横行骨折的首选治疗方法，因为它能够允许患者早期进行关节活动，临床操作简单易行，不必广泛分离软组织，损伤较小且费用较低。

术中待骨折复位后，将两根平行的1.6mm克氏针经皮纵行钻入骨折断端（避免克氏针尖端穿透前方的骨皮质）。术中注意：克氏针穿过远端骨折块掌侧的距离应当＜10mm，且距离冠状突的距离应当＞15mm，以避免损伤前方的血管和神经。术中采用克氏针固定，而不选择髓内钉固定，以减小近端拔出的风险。经皮在尺骨近端骨质和克氏针之间穿过1mm的不锈钢丝（美国的规格是18号钢丝），使其形成“8”字钢丝的张力带原理对骨折块进行固定，术中辅助2个小切口以确保克氏针能够弯曲，以减小其对骨皮层的影响。最后拉紧钢丝，剪短克氏针的尾端，并将其埋于软组织下。Lalliss等通过解剖学研究比较“8”字张力带固定与不锈钢丝固定的效果，研究发现其固定的稳定性无显著性差异。而且目前尚缺乏临床研究来比较两种固定技术的效果。

对于发生移位的稳定骨折也可以选择钢板进行固定，但是临床中更多情况下会选择钢板固定不稳定性骨折。随着角稳定固定系统的出现，很多生物力学研究发现：动力加压钢板固定的效果优于张力带固定。Hume等通过前瞻性随机对照研究比较张力带固定和钢板固定的效果，共纳入40例患者，术后随访6个月，结果发现：两组在关节活动范围方面无显著性差异，但是张力带固定组的并发症发生率较高，临床效果较差。与张力带固定相比，用髓内钉固定尺骨鹰嘴骨折的情况较少见。髓内钉的固定强度高于张力带的钢丝，而且本身是低切迹设计，在尺骨鹰嘴骨折愈合后，方便取出。但是目前尚无临床研究结果证实其治疗效果优于张力带固定技术。以往未移位的骨折可行保守治疗，但是由于髓内钉属于低切迹固定，能够迅速使骨折得到稳定固定，所以临床中应用趋势逐渐增高。