狼疮患者的关节炎&骨质疏松问题

狼疮可以累及骨骼肌肉系统，出现关节炎、关节痛，其情况好像比类风湿关节炎复杂得多！

系统性红斑狼疮(SLE)是慢性自身免疫性疾病，可导致多系统损害，其中包括肌肉关节损伤。95%的SLE患者存在关节痛和关节炎；18%患者存在骨质疏松症；49%有骨量减少。

一、关节炎

狼疮关节炎、关节痛容易被误认为类风湿关节炎，二者有类似之处却又有明显的不同（见表1）。

1、SLE关节炎和类风湿关节炎一样，多是对称性、多关节受累，以膝、腕及手指小关节多见，特别是近端指间关节（PIP），肩、肘、髋、踝关节、骶髂关节、颈椎受累少见。但狼疮关节疼痛可表现为游走性。单关节炎不常见，一旦出现，需警惕感染。

另外需要指出的是，关节疼痛不如关节肿胀客观，部分患者疼痛敏感性增加，可能难以评估压痛，要警惕合并纤维肌痛的可能。

2、狼疮关节晨僵现象时间较短，一般持续数分钟，而类风湿关节炎晨僵可大于1小时。

3、一般来讲，狼疮关节炎为非侵蚀性的，不导致关节畸形。关节影像学显示，狼疮关节炎以滑膜增生、关节积液为主，侵蚀性改变少见。抗CCP抗体阳性者，多提示关节侵蚀性改变，此类患者可诊断为Rhupus综合征（系统性红斑狼疮重叠类风湿关节炎）。

狼疮患者滑膜积液炎症程度低，类似于渗出液，在滑液中可观察到抗核抗体（ANA）和红斑狼疮（LE）细胞。

4、临床上15%-50%的狼疮关节炎可出现类似于RA的关节畸形（屈曲畸形、天鹅颈畸形、尺侧偏斜等）。手部畸形往往发生在病史时间长，接受糖皮质激素治疗的患者中，多伴有抗Ro和/或抗La抗体阳性。

与RA不同的是，狼疮关节炎的关节畸形是可复位性的，因其关节畸形是由于松弛的关节囊，肌腱和韧带病变导致的。SLE患者的手部畸形类似于Jaccoud关节炎（急性风湿热的慢性非侵袭性的变形性关节炎）。

狼疮关节炎如何治疗？

伴有关节炎和关节痛SLE患者的药物治疗往往是在抗疟药（羟氯喹）的基础上加用镇痛药物等对症治疗，当SLE活动期或关节炎症状较重，可能需要适当应用小剂量激素治疗。持续性的关节炎需要加强抗风湿疾病治疗，额外使用免疫抑制剂或抗风湿药物（DMARDs）。必要时关节疼痛需与纤维肌痛综合征相鉴别。

1、排除禁忌症后予羟氯喹200-400mg/d，为了避免视网膜毒性羟氯喹剂量不超过5mg/kg，控制SLE同时也能改善关节症状。

2、排除禁忌症后予非甾体类抗炎药(NSAIDs)缓解关节炎疼痛症状。

3、若使用羟氯喹后关节炎的症状仍然没有缓解，可以加用糖皮质激素。根据临床经验，起始剂量为强的松5-20mg/d，视关节炎的严重程度而定，缓解症状的情况下争取用最小的剂量。只针对关节炎治疗时，若激素使用疗程超过2-4周仍未控制，需要考虑增加免疫抑制剂或抗风湿药物（羟氯喹）缓解症状，逐步减少糖皮质激素用量。

4、对于难治的顽固性关节炎，建议增加甲氨蝶呤。研究显示甲氨喋呤与平均剂量的糖皮质激素一样可显著改善SLE疾病活动，但需密切监测甲氨喋呤副作用。若患者无法忍受甲氨喋呤副作用，可在无禁忌症的情况下换用来氟米特。甲氨蝶呤治疗关节炎关节痛3-6个月之后仍无缓解，可更换硫唑嘌呤。

5、肿瘤坏死因子-α抑制剂会引起抗核抗体(ANA)、抗dsDNA抗体升高，通常不用于狼疮相关的关节炎治疗。某些对任何治疗均无反应的顽固性关节炎，可考虑使用利妥昔单抗，观察性研究显示利妥昔单抗可缓解疾病活动。

6、全身关节置换术在SLE患者中很少见。在英国一组500例SLE患者随访中发现，关节炎存在于94％的患者，但仅有4％（19例）在1978年至2008年间接受了至少一次的关节置换。关节置换术的多是发现骨坏死或重叠有类风湿关节炎（RA）的患者。来自美国大型住院数据库的数据分析表明，SLE患者联合关节置换术后术后死亡风险增加。

二、骨质疏松

关节炎确实影响SLE患者日常生活，但是还有一个“元凶”没被挖掘出来。SLE患者通常需要避免日晒，也不可避免的使用糖皮质激素治疗，研究发现18%患者存在骨质疏松症，49%存在骨量减少。文献中指出SLE患者25-羟维生素D水平低下（小于50nmol/L），存在骨小梁丢失；有些患者本身没有症状，直到发生骨折。

提升SLE患者生活品质，从强健骨骼开始。

1、改善生活状态（戒烟、限酒，维持适当的负重锻炼）；

2、避免糖皮质激素长时间大剂量应用；

3、补充钙和维生素D；

4、雷洛昔芬（60mg/d）可用于绝经后妇女骨质疏松的防治。但是选择性雌激素受体调节剂雌激素和雷洛昔芬,不能用于其他有深静脉血栓风险的女性病人，尤其是合并抗磷脂综合征患者。对于SLE合并冠心病风险的患者，建议使用二膦酸盐代替雷洛昔芬。