类风湿合并感染，全是“西药”的错？

很多类风湿关节炎的患者，不愿意接受西药治疗的一大原因就是，被抗风湿药物（DMARDs）的药品说明书吓到了，认为服药后会出现肝肾功能损害，继发感染等等。因没有及时应用抗风湿药物的治疗，很多患者最终导致关节畸形、残毁，严重影响生活质量。另有一部分患者，很幸运的没有走过多“弯路”，直接到风湿免疫科得到规范、正规的治疗，然而在治疗过程中，却出现反复感冒、发热，认为体质变弱了，对抗风湿药物产生质疑，不再定期复诊、服药，好不容易控制住的类风湿，反复复发。

类风湿关节炎患者易合并感染，都是“用药”的错吗？其实不然，类风湿关节炎合并感染，往往与下列因素有关：

1、有肺间质病变（ILD）的患者

肺间质病变是类风湿关节炎最常见的关节外表现，亦是类风湿关节炎预后不良的因素，占RA患者死亡因素的10%左右。肺间质病变的患者本身就易感染，再加上类风湿关节炎合并肺间质病变的患者多需要糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，该类患者感染的发生率明显升高。

临床研究发现：高龄；男性，尤其是吸烟，吸烟史大于25年的；既往发生或合并其他肺部疾病，如慢性气管炎、肺气肿等；高滴度的类风湿因子，尤其是IgM型的类风湿因子以及CCP抗体阳性，这类类风湿关节炎患者易发生肺间质病变，合并感染风险高。

2、滥用糖皮质激素的患者

糖皮质激素，往往在治疗风湿病里，同时扮演者“天使”与“魔鬼”双重身份。很多类风湿关节炎患者，往往害怕正规三甲医院开具的“糖皮质激素”处方，转而将目光投向“祖传秘方”、“根治类风湿”的“江湖郎中”。服用一包，短期内确实感觉“药到病除”，殊不知一停药就会反弹。之所以会出现这种情况，那是因为这些药包里面掺杂了糖皮质激素的缘故。

类风湿关节炎患者一般来讲，不需要长期服用糖皮质激素，病情需要的患者，往往也仅需要短时间、小剂量的服用，待病情控制后，缓慢减停。而在江湖郎中的药方中，为了达到药到病除的“疗效”，他们多会加用中、大剂量的激素，服用完之后，关节炎是控制住了，但是患者血压、血糖都高了，满月脸、水牛背，甚至骨质疏松、骨折都出来了，严重者还会继发感染。

糖皮质激素具有较强的抗炎和免疫抑制作用，因此长期应用可使机体的防御功能降低，易诱发各种感染或使潜在的病灶扩散。

使用糖皮质激素的患者的感染症状往往会被糖皮质激素的抗炎作用所掩盖，延误治疗。类风湿关节炎患者应用糖皮质激素，还是应该在正规医院风湿专科医生的指导下使用。

3、免疫抑制剂及生物制剂的应用

抗风湿药物，会不会降低类风湿关节炎免疫力。答案是会的。抗风湿药的作用机理即是抑制与免疫反应有关细胞（T细胞和B细胞等巨噬细胞）、细胞因子的增殖和功能，降低抗体免疫反应。

免疫抑制剂治疗过程中，常常会有继发感染的发生。包括：细菌感染（耐药菌株感染）、结核菌感染（血行播散）和真菌感染。近年来，一些强免疫抑制剂的问世，更需要注意如下感染：病毒，卡氏肺孢子和奴卡菌（机会致病菌）。

免疫抑制治疗继发感染，主要有以下特点：

(1)严重感染常发生于初治的头3个月内或长期滥用强免疫抑制治疗后。

(2)病毒感染很常见，尤应警惕巨细胞病毒感染所致肺炎或肝炎。

(3)肺孢子菌（又称卡氏肺囊虫，属真菌）感染最危险，其所致肺炎常危及病人生命。

(4)要警惕肺部或全身播散性奴卡菌感染。

(5)老年、肾功能不全、激素或其他免疫抑制剂联合应用的病人更易发生。

生物制剂是近年来治疗类风湿关节炎强而有效的“新型武器”，但感染是较常见而重要的不良反应。类风湿关节炎患者易患结核病(是基线水平的2倍)，而用肿瘤坏死因子拮抗剂可使结核病患病率进一步增加(是基线水平的4倍)。因此，使用使用肿瘤坏死因子拮抗剂应常规做抗结核菌素试验和拍胸片进行筛选。另外，少数患者有诱发感染加重的危险性，对于有严重感染或机会性感染者，包括脓毒性关节炎、感染假体、急性脓肿、骨髓炎、脓毒血症或全身真菌感染等，不应开始或继续用这类药，但感染控制后可恢复治疗。使用这类药的少数患者，乙型肝炎的症状和病毒血症加重，故这类药物不用于乙肝感染者。

免疫抑制剂及生物制剂固然有加重感染的风险，但有经验的医生一般会根据每个患者的情况选择合适的药物，或单药，或联合，并且在用药过程中密切观察患者的免疫功能变化：

（1）细胞免疫指标:淋巴细胞总数应>600/ul，CD4+细胞应>200/ul；

（2）体液免疫指标:尤其是IgG水平。

在临床治疗过程中，要及时发现感染“苗头”，患者一旦发热原因不清时要全面检查，包括血清降钙素原（细菌）、γ干扰素释放实验（结核）、G及GM试验（霉菌）、病毒抗体。寒战、高热患者应及时做血培养（连续抽血送培养）。