跟骨骨折的诊断与治疗

　　跟骨骨折的诊断与治疗

　　但如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。

　　跟骨骨折的特点：

　　①最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，约75%位关节内骨折，20%-45%伴有跟骰关节损伤。

　　②预后差：因根骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，且后遗症多，预后较差，即使精心照料也是有部分患者遗留持续性疼痛和严重功能障碍，致残率高达30%。

　　③治疗方案个体化强，方法多不统一。

　　侧位X-Ray片

　　●Gissane`s角，是跟距前后关节面之间的夹角。

　　●正常范围125°-145°，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。

　　●跟隆结节角(Bohler`s角)是以跟骨后关节面上缘的顶点，分别在接骰骨骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的夹角。

　　●正常范围27°-40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩，下陷。

　　●常被用于判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标。

　　轴位X-Ray片

　　通常用来确定骨折类型及严重程度，判定预后情况及指导手术方案。

　　Bohler`s位X-Ray片

　　指的是下肢伸直，踝微屈曲，足内旋与暗盒约成45°，以下脛腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜10°、20°、30°、40°摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后关节面清楚显示。

　　观察距下关节后关节面，必要时还可以作健侧对比照相，对术后检查复位与内固定情况也很有帮助。

　　CT检查及3D重建

　　●能够更加直观的观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变。

　　●对跟距下关节面出现骨质移位、分离、凹陷性骨折的严重程度及关节内是否有碎骨片存在能做出更精确的判断。

　　●为医师治疗方案的选择提供准确的参考。

　　跟骨骨折发生的重要形态学改变

　　1、股骨长度（轴长和水平长）：跟骨骨折后缩短.

　　2、宽度：增加

　　3、高度：降低

　　4、Bohler`s角：缩小、消失或反角

　　5、Gissan`s角：缩小

　　6、距下关节：不平整或者发生脱位

　　7、跟骰关节：不平整或发生脱位

　　8、腓骨长短肌腱的卡压

　　9、骨轴线的内外翻：大部分发生的是内翻

　　10、跟骨粗隆呈外翻位

　　11、距骨倾斜角：明显缩小和消失

　　12、跟距角：缩小

　　13、第一跖距角：缩小

　　14、跟距高：降低

　　15、骰底距：降低

　　16、舟底距：降低

　　临床表现：

　　①疼痛，与骨折出血量有关（预防筋膜综合症）

　　②张力性水疱形成，血性清亮。

　　③骨擦感

　　④患足畸形

　　目前，跟骨骨折的临床分类方法超过20种，均有其各自的适应证及优、缺点。其分类主要依据X线及CT表现。

　　临床应用较广泛的是Essex-Lopresti及Sanders分型。

　　Essex-Lopresti分型

　　于1952年提出，第一个被广泛接受的分型。

　　基于X线片表现，根据骨折是否累及距下关节面分为两型：

　　Ⅰ型未累及距下关节

　　Ⅱ型累及距下关节

　　根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向，又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。

　　Essex-Lopresti分型Ⅰ型

　　骨折位累及距下关节，包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的骨折。

　　Essex-Lopresti分型Ⅱ型

　　骨折累及距下关节，其原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部。

　　根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向，又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。

　　根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为Ⅰ～Ⅲ度。

　　Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度舌型骨折

　　继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨折片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。

　　舌型骨折，暴力通过距下关节，产生原始骨折线。

　　Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度舌型骨折

　　继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨折片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。

　　舌形骨折，继发性骨折线走向跟骨结节后缘，移位不明显。

　　Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度舌型骨折

　　继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨折片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。

　　舌形骨折，骨片前端陷入跟骨体松质骨内，后端上翘，骨折块分离移位。

　　Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度关节面塌陷形骨折

　　继发性骨折线经跟骨体部行至关节面与跟腱的附着点之间。

　　塌陷形骨折，继发性骨折线经过体部走向关节后面，无明显移位。

　　Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度关节面塌陷形骨折

　　继发性骨折线经跟骨体部行至关节面与跟腱的附着点之间。

　　塌陷形骨折，关节面骨片移位，陷入股骨体松质骨内。

　　Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度关节面塌陷形骨折

　　继发性骨折线经跟骨体部行至关节面与跟腱的附着点之间。

　　塌陷形骨折，原始骨折线处分离。

　　跟骨骨折的治疗方法：

　　Ⅰ撬拨复位骨园针固定

　　Ⅱ切开复位内固定

　　Ⅲ外固定支架术

　　Ⅳ关节融合术

　　Ⅴ微创术

　　治疗原则：

　　基于生物力学和临床的研究，跟骨骨折的复位固定应满足一下要求：

　　①准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位，

　　②恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等集合参数，

　　③恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系，

　　④恢复Gissane角、Bohleer`s角和后足的负重轴线。

　　另外，固定应可靠，稳定，允许早期功能锻炼和负重，减少术后疼痛和关节僵硬，同时应减少软组织损伤切口并发症。

　　保守治疗：燕青门正骨疗法

　　下面以跟骨骨折案例片子展示燕青门正骨疗法复位效果。

　　复位前

　　复位后

　　复位后+夹板固定外观

　　燕青门正骨疗法一直以来遵循三个原则，即整体辩证原则、筋骨并重原则、内外兼治原则，其中整体辨证原则是核心，注重从患者身体机能的整体出发。

　　燕青门正骨疗法融汇于骨科“搓、揉、推、捏”等传统技法中，通过触、摸、探，就能对病情作出正确的判断，是中医正骨最为独特的疗法。“疗法生于心，发于手，并结合力学原理灵巧多变，使骨折圆满复位。”

　　而最为独特的是燕青门正骨技法无创伤，不用开刀，不会造成肌体二次损伤，临床效果显著，恢复周期短。

　　主要适用于骨折粉碎性严重而无法复位、部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨折、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。

　　切开性复位内固定手术：

　　①切开复位必须分离一定的软组织和骨外膜，可以影响骨折的血液供应，导致骨折延迟愈合，甚至不愈合。

　　②骨折周围的软组织受暴力作用后已有严重损伤，切开复位将增加软组织的损伤，致使局部抵抗力降低，若无菌技术操作不严，易发生感染，引起化脓性骨髓炎。

　　③骨固定器材质量不佳者，可因生锈和电解的作用，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合或不愈合。

　　④骨固定器材规格选择要求较严，如选择不当，可在术中发生困难，或影响固定效果。

　　⑤骨折愈合后，某些内固定需拔除，还要再做一次手术。

　　切开复位因有上述各种的优缺点，故应严格掌握指征，能不用手术解决的问题就不做手术，能用简单方法解决的则不用复杂的方法。