关节炎 眼部病变

　　眼部受累是诸多系统性风湿病的一个常见的重要临床表现，最常见于类风湿关节炎、脊柱关节病等疾病。眼部受累的原因可能是炎症性的，也可能是血管性、感染性和医源性的。眼部受累可累及眼睛的各个部分，且一些眼部受累具有诊断提示性，如类风湿关节炎患者的巩膜表层炎。但大多数眼部受累缺乏特异性，如干眼症。

　　基于失明的潜在风险，根本治疗在于原发病的控制。

　　类风湿关节炎（RA）的眼部损害

　　类风湿关节炎（RA）是最常见的免疫功能紊乱疾病，其眼部受累包括多种：干眼症、角膜炎、浅层膜炎、巩膜炎及葡萄膜炎（16.9%），以泪液分泌减少导致角膜上皮的改变最常见。近90%的RA患者伴有干燥性角结膜炎，其角膜损害仅累及角膜外层而不影响内皮细胞层；其严重程度的影响因素包括：谷草转氨酶（AST）、红细胞沉降率（ESR）、甘油三酯（TG）、碱性磷酸酶（ALP）、激素及甲氨蝶呤（MTX）治疗，而患者年龄、吸烟、RA病程及活动度、类风湿因子（RF）及抗核抗体（ANA）似乎不会对其产生影响。此外，抗环瓜氨酸肽（CCP）也与RA的眼部受累相关。

　　伴葡萄膜炎的RA患者少见。一项111例RA眼部疾病研究发现，干燥性角结膜炎19例（17.1%），特发性视网膜出血3例（2.7%），视网膜中央静脉阻塞2例（1.8%），巩膜炎1例（0.9%），伴干燥性角结膜炎患者多有高滴度RF和免疫球蛋白M（IgM），而胆固醇较低。

　　JIA是儿童常见风湿病之一，前葡萄膜炎最常见，大约有10％的JIA患者伴有葡萄膜炎症。具有发病隐匿、炎症反应轻、并发症多和视力损害重等特点。好发人群为关节炎发病年龄小、ANA阳性的女性少关节型关节炎患者。典型临床表现为双眼不对称的慢性轻度前葡萄膜炎，常见致盲性并发症有角膜带状变性、虹膜后粘连、并发性白内障和继发性青光眼等。多数在患病第1年内发生，73-90%发生在患病4年后发生。JIA葡萄膜炎可延续到成人期。

　　脊柱关节病（SpA，包括强直性脊柱炎，银屑病关节炎，炎性肠病关节炎，反应性关节炎等疾病）的眼部损害

　　1. 共同特点

　　SpA的眼炎很常见（主要是前葡萄膜炎）发生率为20-30%，并可作为首发表现，约半数与HLA-B27密切相关。

　　HLA-B27相关眼炎的特点：急性发作、反复发作、发作间期眼部炎症完全消散而不影响视力。但前葡萄膜炎的发作频率因人而异，严重者每月数次，导致虹膜粘连、眼压升高而影响视功能。前葡萄膜炎是最常见的HLA-B27相关疾病的眼部第一提示，而最常见的此类疾病是脊柱关节病。此外，还可以有后葡萄膜炎、巩膜炎、眶内炎性假瘤及视神经改变。反复发作者可出现相关眼部病变的并发症，且可以导致失明。前葡萄膜炎对SpA的诊断也很重要，但在临床实践中却容易被忽略。

　　2. 炎症性肠病（IBD）及炎性肠病关节炎的眼部损害

　　IBD是一类慢性复发性肠道炎症，除累及肠道组织外，还常同时侵犯皮肤、粘膜、关节、肾脏和眼部等肠外组织。有4％-12％的IBD患者伴发眼部病变，主要见于慢性有活动性炎症的患者。表现有结膜炎、角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎和眶肌炎等，其中结膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎最为常见。眼后段的炎症较少见到，偶见有视神经炎、黄斑部浆液性脱离、视网嗅动（静）脉阻塞、视网膜血管炎症或脉络膜浸润。结肠炎和回肠结肠炎患者易伴发眼病（23.9%）；当克罗恩病伴发关节炎时，眼部受累也较常见（29 4%）。研究发现有42.9%的克罗恩病患者同时出现关节炎和眼部病变。因此，临床医生在实践中应警惕眼部病变的发生。

　　3. 银屑病及银屑病关节炎的眼部损害

　　银屑病是一种慢性炎症性丘疹鳞屑性疾病，主要累及皮肤、关节和甲。此外，还可侵犯眼部，引起眼部症状。调查显示银屑病的全球患病率约为2%。银屑病患者出现眼部症状的发生率约为10%，男女比例约为2：1。其主要表现为：眼睑炎（最常见）、结膜炎（约有20% 的关节病性银屑病患者发生银屑病结膜炎）、角膜损害和葡萄膜炎（以前葡萄膜炎为主）。约有30% 的关节病性银屑病患者眼部受累，其中7% 为急性前葡萄膜炎。

　　银屑病患者发生眼部病变相当普遍，其症状和体征细微易被忽略，通常发生于银屑病的活动期或与关节病性银屑病并发。由于银屑病和银屑病关节炎患者眼部症状可能与其潜在的疾病相关，临床医生应对此保持高度警觉。

　　4. 反应性关节炎的眼部损害

　　美国一项25例随诊2年的病例分析显示：在诊断时所有患者均有眼部损害：84%为葡萄膜炎，3%巩膜炎、2%结膜炎、1%为睫状体炎；随诊过程中发现：96%结膜炎、92%前葡萄膜炎、64%后葡萄膜炎、64%角膜炎、56%白内障、40%中间葡萄膜炎、28%巩膜炎、28%黄斑水肿、16%视乳头炎、16%青光眼；关节症状以下肢大关节为主，可有骶髂关节炎和附着端炎；54%有皮肤黏膜损害；80%以上多HLA-B27(+)，80%有感染史，多为尿道炎68%；甚或继发性Brown’s综合征。

　　综上所述，医生和关节炎患者都应警惕眼部疾病的发生，一旦出现症状则进行及时有效治疗。并且，应当高度重视原发病，解决眼部疾病的发病根源，这样才能真正做到眼部疾病的根除。