《关节镜辅助下髌骨骨折闭合复位内固定》

　　髌骨骨折为临床常见的骨折，约占全部骨折损伤的10%[1]。有明显移位的髌骨骨折需要解剖复位及坚强固定已达成共识。手术方式主要包括切开复位克氏针、钢丝环扎、空心螺钉、抓髌器及联合运用固定术[2]。近年来随着微创技术的发展，采取闭合复位各种方法的经皮内固定已有大量报道，并且取得很好的疗效。关节镜辅助下髌骨骨折的治疗的报道也逐年增多。我科自2010 年10 月~2012年9月，有选择性地采用关节镜下复位经皮张力带内固定治疗髌骨骨折12例，取得了良好的临床效果。

　　1  资料与方法

　　1.1 一般资料

　　病人选择行膝关节镜辅助下髌骨骨折闭合复位内固定手术的病人均为闭合性损伤，皮肤条件良好，均为横断成二块。本组12例中， 男8例，女4例；年龄25-58岁，平均41岁。

　　1.2 手术方法

　　采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，上气囊止血带，常规消毒铺巾，气囊止血带充气，取膝关节前外入路，置入关节镜，冲洗关节腔内积血。在关节镜监视下顺序探查髌上囊、内外侧半月板、交叉韧带、髁间隆突有无合并伤，如有合并伤予以镜下处理。清除关节腔内和骨折块之间的血凝块和嵌顿于骨折块之间的软组织，如有碎小骨块同时取出。镜下可见分离的髌骨骨折端，经皮外推挤髌骨两断端，镜下见骨折复位良好，关节面平整后( 此时仅见一条骨折线，若断端有骨碎片，用探针及时复位) ，于膝前髌骨上下用2把大布巾钳，夹住髌骨上下极固定，轻轻活动膝关节。从髌骨近端进针，选髌底水平面上前后1 /2 平分线的内中1 /3 和外中1 /3 处a、b 点为髌骨穿刺入点，在a、b 点分别做0.5 cm 皮肤纵切口。髌尖相应出口处c、d点原关节镜出口，屈膝20 ～ 30°，夹持大布巾钳向上轻提髌骨，用电动骨钻顺其方向把克氏针从骨折近端驱至远端( c 点) 并穿出皮肤。依同法打入第2枚克氏针。用腰穿针从ac、bd两线上各穿出两条皮下隧道，单股18号钢丝，再由分别从皮下隧道绕回克氏针两端行8字张力带钢丝皮下固定，回抽钢丝拉紧，钢丝头尾会合于a点，b点,克氏针尽量少露于骨外。用钢丝持针器钢丝拧紧。活动膝关节，检查固定效果及膝关节活动情况，关节镜下证实髌骨关节面骨折对位对线良好。剪断髌骨上极克氏针，留残端0.5cm 向后外侧折弯于皮下。退出关节镜，缝合切口，下肢弹力绷带加压包扎。

　　1.3 术后处理

　　术后抬高患肢，抗炎消肿治疗，术后第2 天开始进行主动股四头肌功能锻炼，患肢肌肉等长收缩运动，术后1周扶拐下床不负重活动，3~4 周开始扶拐部分负重，拍片复查确定骨折愈合良好后即可完全负重行走。

　　1.4 疗效评定方法

　　根据胥少汀等[3]综合评分法：膝关节功能，优：无痛，劳动功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：经常轻度痛，2分；差：常痛，失去劳动能力，1分。膝关节活动范围，优：正常141~150°，4分；良：121~140°，3分；中：91~120°，2分；差：小于90°，1分。骨折复位（以关节镜下骨折端关节面为准），优：解剖复位，4分；良：关节面错位<1 mm 或裂隙<2 mm，3分；可：关节面错位1~2 mm，裂隙>2 mm，2分；差：关节面错位>2 mm，1分。总评分：优11~12分；良8~10分；可5~7 分；差<5分。

　　2  结果

　　本组12例均获得术后随访6~30个月，平均10个月，骨折均骨性愈合，未出现骨折移位、骨不连、感染及创伤性关节炎等并发症。术后3~4个月膝关节伸屈范围均大于140°，功能恢复满意。骨折愈合时间，最短8周，最长16周，平均12.2周。结果优7例，良5例，优良率为100%。

　　3  讨论

　　髌骨骨折是常见关节内骨折，常由于直接暴力或间接暴力所致。髌骨骨折术后关节功能恢复好坏是由骨折关节面平整、光滑程度及形态决定的。以往对有移位骨折多采用切开复位内固定治疗，术中不能直视关节面，判断髌骨骨折关节面的复位情况凭的是手指的感觉及C臂机透视，具有较大的主观性。少数病人骨折不能达到解剖复位，髌骨关节面不平整导致创伤性骨关节炎引起关节疼痛、功能障碍等，严重影响治疗效果。而在关节镜直视下观察关节面复位情况可以确保关节面达到完全解剖复位，保证其光滑，从而大大降低了创伤性关节炎的发生率，保证手术效果。其次，关节镜下手术可充分利用镜下直视观察同时处理关节内并发症的优点，如可以对滑膜、交叉韧带、关节软骨、半月板等损伤一并处理，冲洗关节腔可清除积血、小的碎骨片、软组织碎片，加上术中射频汽化的应用，对髌骨骨折的并发症进行融切、紧缩、止血、汽化消融等处理，不仅能治疗髌骨骨折的早期并发症，也避免了髌骨骨折术后并发症的发生。

　　再者，体现关节镜微创的特点，切口小，经皮固定操作是在关节腔外进行，基本不打开关节腔，最大限度地减少了关节内的干扰，软组织损伤轻，出血少，全身反应轻，并发症低，不会对髌骨血供系统造成二次医源性破坏，避免了髌前组织粘连、皮肤坏死、手术瘢痕大、术后疼痛，从而有效地减少了并发症的发生。此外，此手术术中不需C臂机透视，减少医务人员的X线辐射，且较C臂机透视判断关节面更准确，二次手术内固定取出方便。

　　采用本方法治疗髌骨骨折应该首选闭合性横形骨折为二大块的髌骨骨折和创伤口较小且污染较轻的髌骨横形骨折，严重粉碎性骨折在镜下难以复位和固定。综上所述，我们认为关节镜下经皮克氏针钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折[4]，手术创伤小，能够提高复位质量，固定可靠，还可以同时处理关节内其他合并症，有利于关节早期进行功能锻炼，术后恢复快，有效地减少了各种并发症，具有良好的治疗。此技术把关节面的解剖复位、坚强内固定、微创技术三者有机地结合起来，从而更有利于髌骨骨折的愈合，膝关节的早期功能锻炼能最大限度地恢复膝关节功能，是治疗横形髌骨骨折的理想方法。