胸腰椎骨折的治疗

　　胸腰椎骨折的治疗

　　90%的脊柱骨折涉及胸腰段，具体而言，大多数胸腰椎损伤发生于T11至L2水平，此段脊柱的生物力学应力薄弱，极易损伤。

　　胸腰椎骨折的主要治疗目标是保证患者生存、防止进一步神经损伤、通过重建脊柱的解剖而获得稳定、并通过早期活动与康复使患者重返职场。几十年来这些基本原则从未改变。然而，直至现在治疗方法的选择都一直存在争议。

　　1.胸腰椎骨折的稳定性

　　骨折稳定性是确定胸腰椎骨折疗法的一个重要因素。骨折稳定性由力学稳定性和神经系统稳定性组成。Denis将胸腰椎的不稳定性分为三个亚类：力学不稳定性（一级），神经系统的不稳定性（二级），力学不稳定性合并神经系统的不稳定性（三级）。

　　2.胸腰椎骨折的分类

　　75年前，Boehler提出了胸腰椎骨折的分类，不同分类系统一直延用到现在。这些分类系统的发展能帮助医生之间更好的沟通，确定治疗方案和评估预后。

　　基于Holdsworth的双柱理论，Denis提出了三柱理论。他强调了中柱生物力学的重要性，并坚持认为伴中柱损伤的骨折是不稳定的。此外，根据骨折后的形态学改变和损伤机制，他将胸腰椎骨折分为4类：压缩性脊柱、爆裂性骨折、屈曲-牵张损伤（安全带损伤）和骨折-脱位。该分类系统十分有意义，简单易记且介绍了神经损伤的概念。但是，也有一些局限性：难以区分稳定性爆裂骨折和不稳定性爆裂骨折，不同的观察者得出的结论出入很大。

　　考虑损伤机制、骨折形貌和力学稳定性，AO分类法将胸腰椎骨折分为3组，压缩、牵张和旋转。各组再细分成从A1到C3的亚组。换句话说，亚组级别从A到C越来越高，代表更严重的损伤程度和更不稳定的骨折。虽然这种AO分类试图包括所有不同类型骨折的综合分类，但由于其复杂性，观察者自己或者不同观察者之间也会存在分歧，可靠性并不大。这个分类系统无法提出骨折稳定性的具体定义，也未包括神经系统损伤。

　　3.压缩性骨折

　　50%的胸腰椎骨折为压缩性骨折。压缩性骨折由单独的轴向压缩或弯曲力造成，且椎体的影像学检查显示为楔形改变。脊柱的中、后柱被保留，并归类为稳定性骨折。压缩性骨折患者大多接受保守治疗，因为他们很少表现出神经系统障碍。

　　作为保守疗法，穿戴胸腰骶支具（TLSO）8?12周并开处方药治疗疼痛。根据最近的前瞻性随机对照研究，用支撑进行物理治疗的预后更好。剧烈疼痛通常在3至6周内得到改善。然而，无论什么时期，如果骨折部位的疼痛减轻到一定程度，尽可能让患者在可以无严重疼痛坐下时开始穿戴支架走路。在此之后，考虑疼痛程度，患者可逐渐恢复日常生活。保守治疗的预后通常较好，但少数患者可能会在骨折完全愈合后出现持续性疼痛。这些临床预后并不总是符合影像学结果。然而，如果后凸角大于30度或椎体高度减少超过50％，则疑似PLC损伤并建议进行手术治疗。此外，如果损伤发生于三个相邻椎体，也被认为是不稳定的压缩性骨折且需要手术治疗。通常，脊柱融合术作为一种手术疗法，在此过程中，后侧入路优于前侧入路，因为大多数压缩性骨折不涉及椎管。可根据情况选择短节段或长节段融合。如今，已报道短节段固定且不融合手术可获得满意效果。归类为AO 2.2或2.3的冠状分裂骨折或钳形骨折也需要手术治疗，因为椎间盘物质侵入骨折部位可导致骨折不愈合或假关节形成。有时，如果骨折后椎体存在严重骨空隙或陈旧骨折需要复位，则需采用前路融合。

　　4.爆裂性骨折

　　爆裂性骨折由轴向压缩引起，并伴随着骨块进入椎管。X线检查不仅显示椎体后侧皮质骨折，而且显示骨折片段退回进入椎管及椎弓根间距离增加。不同于压缩性骨折，神经损伤和后柱损伤会较常发生。后侧柱因压缩、侧屈或扭转而受损。此外，可能伴有关节突关节半脱位、移位性椎板骨折和后纵韧带损伤。

　　治疗爆裂性骨折的指标也是前面提到的骨折的力学及神经系统稳定性。稳定的爆裂性骨折大多推荐采用矫形器的保守治疗，但不稳定的爆裂性骨折需要手术治疗。

　　1）非手术治疗

　　基于物理检查和影像学检查对爆裂性骨折进行保守治疗。在放射学研究中，椎体减少50％以上和创伤性脊柱后凸小于30度被视为进行保守治疗的指证。MRI用于评估PLC损伤，具有高灵敏度和特异性。在许多研究中，若MRI检查显示PLC损伤，则进行手术治疗。然而，根据Alanay等人的前瞻性研究，尽管无PLC损伤，爆裂性骨折复位后通过石膏固定来治疗骨折时，PLC也不能阻止骨折复位丢失。因此，即使未发现PLC损伤，且根据X光平片和CT判断为稳定骨折时，也应该进行确切的保守治疗。

　　因此，在力学和神经系统稳定的爆裂性骨折时应首先考虑保守治疗。Tezer等描述保守治疗适用于无神经功能缺损和PLC损伤、椎体高度缩短小于50％和创伤性脊柱后凸小于25度的患者。

　　在保守治疗，进行过伸矫正或穿戴TLSO 8至12周过程中，应考虑疼痛管理。长期卧床可能导致栓塞、褥疮和肺部并发症，并会加重患者的一般状况。因此，建议尽可能早下床活动。如果患者穿上塑身衣或矫形器后开始下床活动，1至2周后需拍摄随访站立X光片。在大多数患者中，骨折后凸随时间逐渐加重，并经常返回到损伤时的后凸程度。然而，这与患者的临床表现无关。如果后凸角明显增加不大于10度或保守治疗期间疼痛并未加重，可以继续进行保守治疗。