跟骨骨折微创手术技巧----跗骨窦入路内固定

　　跟骨骨折微创手术技巧----跗骨窦入路内固定

　　跟骨骨折的治疗方式目前还存在争议。大量文献报道跟骨骨折切开复位内固定治疗能够显著改善患者的功能和提高患者的满意度。而跟骨骨折经保守治疗后，二期行距下关节融合的率是采用手术治疗跟骨骨折的6倍。而且对于移位的跟骨关节内骨折经手术切开复位内固定，可以显著减少创伤性关节炎的发生。鉴于跟骨外侧扩大切口并发症发生率较高，许多学者提出采用微创入路和经皮复位固定治疗跟骨骨折，并且得到广泛的应用。而对于跟骨结节撕脱骨折和伴有脱位的跟骨骨折则需要进行早期固定，常用的手术入路包括：小切口或经跗骨窦入路。本文主要对跟骨骨折的微创治疗技术进行综述。

　　跟骨骨折的早期固定（下）

　　接上文：综述精选：跟骨结节撕脱骨折、伴有脱位跟骨骨折的早期固定

　　经跗骨窦切口微创治疗

　　目前比较流行的是采用经皮或小切口微创技术治疗跟骨关节内骨折。最好是在伤后早期（伤后1-2周的时间内），软组织条件允许的情况下采用微创技术进行治疗。微创入路包括经跗骨窦入路切开复位内固定，有限切开复位内固定，经皮螺钉固定，关节镜辅助内固定以及最近新提出的跟骨髓内钉固定等。扩大外侧切口伤口并发症的发生率较高，包括：感染（20%）和伤口相关并发症（37%）等。微创小切口技术可以降低相关并发症的发生率，缩短手术时间。尤其适用于吸烟以及合并内科疾病的患者，可以减少伤口相关并发症的发生风险。

　　与扩大外侧切口的治疗目的相同，微创小切口技术同样需要恢复跟骨的形态。首先需要对跟骨的三维解剖形态非常熟悉，这是采用微创入路进行解剖复位内固定的必备前提。

　　舌型骨折和简单的2部分关节内骨折通常采用经跗骨窦切口进行治疗。但是随着手术医生经验的增加，跗骨窦切口的适用范围也逐渐增大。跗骨窦切口结合经皮固定，对周围软组织损伤较小，可以直视下对跟骨后关节面、跟骨前突以及跟骨的相关角度进行复位固定，有助于恢复跟骨的解剖形态，并改善患者的功能。

　　一项纳入117例跟骨骨折患者的随机对照研究发现，与扩大的外侧入路相比，经跗骨窦入路具有手术时间短、伤口并发症发生率低，而且足部功能评分高等优点。另外一项纳入112例跟骨骨折患者的研究，也比较了跗骨窦入路和扩大的外侧入路的治疗效果，发现跗骨窦入路可以显著降低伤口相关并发症的发生率低，并且再手术率也较低。

　　Yeo等通过回顾性研究比较跗骨窦入路和扩大外侧入路治疗Sanders II型和III型跟骨骨折的效果，同样得出跗骨窦入路可以显著降低伤口并发症的发生率。Weber等比较扩大的外侧入路和有限切开入路治疗Sanders II型或III型跟骨骨折的效果，发现两者在解剖复位和功能康复效果方面无明显的差异。而使用微创入路可以减少再手术次数，防止血肿、伤口裂开以及腓肠神经损伤等并发症的发生。

　　跗骨窦切口治疗跟骨骨折的手术技巧

　　手术时患者取侧卧位，患肢置于上方，患肢垫防压垫以保护腓总神经。两块小毛巾折叠后置于踝关节的近端，便于术中活动显露距下关节。沿着Gissane角做3-4cm长的小切口。在小咬骨钳和吸引器的辅助下，清理干净跗骨窦周围的脂肪和血肿组织，以便清晰显露术野。骨膜剥离子小心剥离开跟骨外侧面的腓骨肌建。切开距下关节的外侧关节囊（注意尽量从关节囊里面切开以免损伤腓骨肌建）。斯氏针固定于跟骨结节的外侧面，2根克氏针穿过跟骨结节并固定于跟骨内侧壁，固定时注意不要穿过骨折线。

　　CT的冠状位（A）和矢状位（B）显示粉碎性跟骨骨折；（C）经跗骨窦切口固定骨折；（D）术中使用克氏针和斯氏针辅助复位；（E）复位内侧壁恢复跟骨的高度；（F）跟骨内侧壁复位后行克氏针临时固定；（G，H）经跗骨窦切口分别对粉碎性跟骨骨折行临时和终末固定

　　骨膜剥离子撬剥跟骨后关节面的外侧骨块，将骨膜剥离子沿着骨折线由跟骨后关节面的外侧缘插入。在骨膜剥离子的辅助下复位跟骨内侧壁，并将跟骨后关节面的内侧部分进行复位。同时，斯氏针牵拉旋转跟骨以协助复位。复位成功后，置入2根克氏针穿过骨折线以维持内侧壁的稳定。

　　重复以上操作以恢复跟骨的高度和力线。直视下复位内、外侧骨折块，并置入克氏针进行临时固定。跟骨后关节面复位后，开始处理跟骨前突骨折块。通过先前置入的克氏针将跟骨前突与跟骨的后关节面进行复位。分别在直视下和透视下确定骨折块复位良好。将小钢板稳定固定于跟骨的外侧壁。透视下再次确认钢板放置的位置，然后再置入螺钉。

　　如果是跟骨关节内的压缩骨折，则采用拉力螺钉进行固定。使用钢板固定跟骨后关节面和跟骨前突，恢复跟骨相关的角度，并且维持跟骨的良好复位。单个4mm螺钉从跟骨结节置入以固定跟骨骨折。2枚螺钉（替代之前的克氏针）固定于跟骨内侧壁，并且维持跟骨的高度和恢复跟骨结节相对于后关节面的力线。

　　术中注意内侧壁需要进行2点固定，以防发生复位丢失。螺钉自跟骨结节的中间部分进入固定于跟骨前突的前侧和远侧部分。最后使用一枚螺钉自跟骨结节的后侧关节面置入固定于跟骨前突（见图6 H所示）。对于舌型或足底移位的骨折块，可以使用额外的螺钉从跟骨的后上侧向足底方向进行固定。最后再进行透视，将折叠的毛巾从远端移向踝部，使足外翻以便于缝合伤口。患者行可活动的支具固定，术后7-14天待伤口稳定后，可以在医师指导下进行康复锻炼。

　　跟骨开放骨折

　　跟骨开放性骨折通常由高能量损伤导致，并伴有严重的软组织损伤。据以往文献报道，跟骨开放骨折的发生率为1%-10%，其相关并发症的发生率高达67%。跟骨开放骨折最常见的伤口位于足部内侧。而内侧伤口有助于术中进行彻底的清创和灌洗，并且可以通过内侧伤口完成内侧壁的复位。然后通过跟骨结节的内侧或轴向进行有限的内固定。如果足部内侧软组织损伤严重，可以通过外侧的微创切口进行早期的内固定。而跟骨开放骨折也可以通过有限切口进行即刻复位并固定。

　　然而，如果创伤部位位于足部外侧，那么通常预示着预后不良，最好进行分期治疗。此外对于III型开放骨折，应当进行分期治疗，以防发生伤口并发症和深部感染。然而，最近有研究证据支持对严重的跟骨开放骨折进行急诊固定，内侧的伤口可以使用VAC进行覆盖，术中采用微创手术对骨折进行固定。

　　跟骨开放骨折治疗的手术技巧

　　患者仰卧于手术床上，待内侧伤口进行彻底的清创和灌洗。如果主要的骨折线位于内侧壁，则通过开放的伤口进行复位，也可以在跟骨结节处切开一小切口，临时克氏针辅助进行复位固定，注意如果需要使用克氏针进行终末固定，需要将克氏针末端折弯并埋于皮下（见图7所示）。根据患者的术中情况，如果条件允许，那么可以一期闭合内侧伤口。如果伤口不能一期闭合，则使用VAC覆盖固定，待二期进行进一步处理。通过内侧伤口可以恢复跟骨的高度和宽度，使周围的软组织较快的消肿。

　　如果患者足部轻-中度肿胀，那么患者需要侧卧位于床上，通过跗骨窦切口对骨折进行急诊复位固定（见图8所示）。如果患者的全身条件或者周围软组织的条件较差，不适合急诊手术，则需要延期再行终末固定（见图7所示）。早期可以进行临时复位固定，在清创的同时尽量恢复足部的力线，在负压封闭引流技术的辅助下，通过跗骨窦切口进行分期治疗，相较于传统的扩大外侧入路更为安全。