肱骨近端骨折的治疗现状

　　肱骨近端骨折的治疗现状

　　肱骨近端骨折国外文献报道其发生率占所有骨折的4%~5%，国内文献报道约占2.5%。大多数肱骨近端骨折是老年人低能量的骨质疏松性骨折，主要由平地摔倒所致，男女比例为2~3：1，其发生率在人口老龄化的时代逐渐增高。

　　肱骨近端骨折可单独发生也可合并肩关节脱位、肩胛带损伤。骨折类型的多样性决定预后的不同，无论在手术难度上还是伤后患者生活功能的恢复方面都具有挑战性。成人肱骨近端骨折的处理包括保守治疗、重建手术、假体置换。保守治疗在稳定无移位及某些类型骨折中获得满意疗效。

　　手术治疗需要明确的目标、适应证，而绝对的手术适应证包含多骨块移位骨折、病理性骨折、肱骨头劈裂骨折及合并神经血管损伤，同时假体置换的适应证不断扩大以处理复杂肱骨近端骨折。

　　目前没有充足证据显示一种治疗方法比另一种优越，临床中须根据骨折类型、患者特点、合并症、预期功能，深刻理解每种处理方法的优势、局限性，选择适合个体的治疗方案。只有选择了适当的处理方法，才能获得满意的疗效，而选择应以骨折类型、患者及医院医疗状况为基础。现对肱骨近端骨折的治疗进展综述如下：

　　骨折分型

　　Neer分型依旧是临床上最普遍应用的分型系统，即使近年来报道过许多分型方法。其将肱骨近端根据解剖学标志分为“肱骨头”“大结节”“小结节”“肱骨干”四个部分。临床评估时，将骨折块间＞45°的成角或＞25px的移位认为是移位的骨折。

　　NeerI型：一处或多处骨折，无明显移位。

　　NeerII型：一处或多处骨折，有一处骨折有移位或旋转。

　　NeerIII型：两处骨折有移位或旋转。

　　NeerIV型：四个解剖结构相互关系均有明显移位。

　　另有Neer在2002年提出外展嵌插型骨折及累及关节面的关节面压缩性骨折、肱骨头劈裂骨折、肱骨近端骨骺分离。临床分型对骨折治疗的重要性是任何先进的内固定器械无法替代的。

　　治疗方法

　　保守治疗

　　通常包括止痛、各种复位手法、一段时间的悬吊固定和物理疗法。早期物理疗法开始于受伤后2周内，相比于长时间的固定可获得更好的疗效。保守治疗的并发症包括畸形愈合、肩峰下撞击综合征、缺血性骨坏死、继发性骨关节炎及肩袖损伤所致的肩关节疼痛僵硬。大多数保守治疗可使骨愈合，但骨不连的风险在1.1%~10%。大量研究表明，保守治疗无移位稳定骨折能得到满意疗效，这些骨折在Neer分型中属I型，大约占肱骨近端骨折的85%，最近报道称此型骨折所占比例已下降至42%~49%。虽然移位骨折的发生率增高，因患者高龄、低功能需求、重大合并症使大多数患者仍选择保守治疗。保守治疗在一些类型的移位骨折中仍取得成功，包括：颈干角无移位的两部分骨折，肱骨近端内、外翻嵌插型骨折。保守治疗NeerIII、IV会增加移位及不稳的程度，不推荐使用。

　　手术治疗

　　肱骨近端骨折的手术方式一直在改进，分为重建手术及假体置换。主要是通过解剖复位、稳定固定、早期康复锻炼以确保骨愈合，来减少并发症，并获得最佳功能。

　　重建闭合或小切口复位，经皮固定：这种技术利用影像导航闭合操作或通过小切口以克氏针做操纵杆复位，接着通过螺钉固定确保稳定。主要优点：软组织保护、美容、减少血液丢失及术后疼痛。缺点是经皮置入克氏针可能并发腋神经损伤、内固定失败、骨折塌陷后克氏针移入关节内需再次手术去除内置物。这种类型固定并不适应于IV型骨折中，因此型骨折具有高风险的缺血性骨坏死而致固定失败。闭合或开放复位，髓内钉固定：闭合或开放复位并以静态锁定髓内钉是保护关节的重建选择，髓内钉通过肱骨近侧小切口顺行插入，经皮锁定，使得骨膜的血运得以保护，骨折断端处周围软组织包绕，同时髓内固定技术比其他小切口固定可得到更好的稳定性。

　　因软组织保护及生物力学稳定的优势使得长钉成为严重骨质疏松、病理性骨折、即将发生病理性骨折预防固定的理想固定物。大量的研究报道应用髓内钉治疗NeerII、III型骨折患者的愈合率在96%~100%。在一个比较锁定髓内钉和锁定钢板治疗NeerII型外科颈骨折的前瞻性随机试验中，三年内获得相同的肩关节功能得分，而髓内钉组出现更少的并发症。据报道髓内钉固定术后的并发症包括：缺血性骨坏死、疼痛、近端螺钉移位、近端固定松动、感染、骨不连、肩峰下撞击综合征、肩袖疼痛、肩袖功能紊乱。虽然新设计的直钉取代曲钉已经展示了能够减少肩袖相关的综合征和再手术的发生率，但进针点靠近肩袖止点会导致长期的肩袖功能紊乱。

　　切开复位内固定

　　切开复位能通过肱骨近端各种入路获得。三角肌-胸大肌肌间隙入路仍是最常用的暴露方式，虽然使用此入路时暴露肱骨近端外侧、后侧受到限制。另一种常用的入路是劈开三角肌，能更好的进入肩后侧。Buecking等报道中称延长的三角肌劈开切口与前侧的肌间隙切口之间在并发症、再手术、功能及疼痛评分上并没有区别。内固定物曾经历过三叶草钢板、三分之一管型钢板等。

　　而这些已经被肱骨近端解剖锁定板取代，后者已经被证实明显增加在骨质疏松中的稳定性。肱骨近端锁定板在NeerII、III、IV型骨折中可提供可靠固定，在一些病理性骨折中联合运用骨水泥亦能提供可靠固定。运用此类钢板可促进远端骨干部分对骨折近端的直接复位，仔细的钢板置放和认真的肩袖缝合，使得在没有广泛的软组织剥离及牺牲血液供应下结节与肱骨头、肱骨干间的解剖复位成为可能。锁定钢板可以连同自体骨移植、异体骨移植一起应用于粉碎性骨折伴有大量的干骺端骨缺失并丢失内侧柱中，内侧柱支撑重建结合肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折已被证实可明显提高疗效。

　　解剖复位及恢复颈干角是减少锁定板失败最主要部分，临床及尸体研究已证实内侧支撑在维持不稳的NeerIII、IV型骨折复位的好处。愈合率在97%~98%的满意疗效及小切口技术、小范围的软组织剥离使得肱骨近端解剖锁定板越来越受欢迎。并发症包括：关节内螺钉切入、肩峰下撞击综合征、骨折处或骨坏死导致的内翻塌陷，这些都会导致非计划的二次手术。其中螺钉切入关节内将严重限制二期手术，并产生长期副作用。移位的NeerIV型骨折及高风险骨坏死的移位骨折有必要行一期假体置换，尤其是老年人、低需求患者。而高需求、年轻患者应在仔细术前准备下尝试重建手术。在重建失败的病例中，假体置换仍是一个选择，同时重建时满意的大结节复位可以提高假体置换术后的疗效。重建术中发现骨折难以重建，可转变为假体置换，而这应在充分术前准备中考虑到。

　　假体置换虽然外科技术取得重大进步，重建所需的医疗设备的不断完善，然而在骨质疏松骨折中合适的金属内固定仍是一个难题。肱骨近端骨折假体置换包括：半肩关节置换术、反置式肩关节置换术。这些可被用于老年移位IV型骨折、肱骨头劈裂骨折、骨折-脱位、肱骨头关节面压缩超过40%等高风险缺血性骨坏死骨折的一期手术，也可作为重建失败的补救措施。考虑到假体的寿命及潜在的几次翻修手术，一期行假体置换手术对年轻有活力的年轻人来说并不那么有吸引力。

　　小结与展望

　　肱骨近端骨折的治疗从保守治疗石膏外固定到关节置换，已经走过了一段漫长的道路。无移位肱骨近端骨折保守治疗可获得满意疗效，但对于不稳定的肱骨近端骨折手术内固定逐渐成为主流。

　　随着新式内固定的采用及关节置换理念的深入，极大的方便了临床手术，提高了治疗效果。但任何治疗方案都不乏有成功的案例，也躲不过失败的教训。如何改进髓内钉降低进针点对肩袖的激惹，如何改善假体置换术后结节愈合情况及探索一种理想的内固定方法及手术技巧有利于骨折早期愈合，最大限度恢复肩关节功能，仍是肱骨近端骨折的研究重点。