类风湿关节炎的长期管理

　　类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是最常见的炎性关节病之一。世界范围内的患病率约1%，不过中国只有0.36%。随着类风湿关节炎（RA）诊疗的进步，过去经常看到的关节破坏、关节功能下降、甚至残疾的情况在减少。

　　类风湿关节炎（RA）不仅仅是损伤关节！一项1994年的研究对3501例RA患者进行了最长达35年的随访，发现死亡率增加至2倍，寿命缩短了7-10年。发生过早死亡的机制包括：心脏病、淀粉样变性、因颈椎不稳定导致的脊髓横断损伤、以及肺损伤的呼吸衰竭。当然这一切也与共存疾病有关，特别是心脑血管疾病、感染、淋巴瘤、以及胃肠道出血。

　　因此，RA治疗的目标不仅仅是消炎止痛、关节保护，更重要的是重要脏器的保护。而最关键的脏器是呼吸系统、肾脏、心血管以及神经系统。下面我就对4个脏器损伤的特征、如何保护来进行讨论。

　　呼吸系统

　　不同类型RA相关性呼吸系统疾病的患病率难以估计。针对不同人群会有不同结果，例如病程早期与完全病程、住院病人与门诊病人，甚至有矿区或特定职业史等。采用不同方法也有很大影响，例如采用肺功能分析、胸片到高分辨率计算机断层扫描（highresolutioncomputedtomography，HRCT）。最后，很多患者的疾病呈亚临床表现，可能会使确切流行病学评估进一步复杂化。

　　RA所致的胸膜病较为常见。但其通常为亚临床性疾病。例如，尸检研究发现38%-73%的RA患者存在胸膜疾病，而这些受累患者中仅有5%-21%曾主诉胸膜炎表现，仅有刚超过5%存在胸腔积液的放射学证据。所以，RA所致胸膜病变往往影响并不大。

　　而RA的呼吸系统损伤里最影响患者生活质量和预后的是：间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）、闭塞性细支气管炎（obliterativebronchiolitis，OB）、药物反应和感染。

　　导致ILD的危险因素是：更严重的RA病情、抗环瓜氨酸化肽抗体（ACPA）阳性、男性、年龄较大和吸烟。最简单有效的措施是戒烟、避免二手烟。多数的RA所致的ILD发生在50岁后的病人。但症状往往是隐匿起病，最初仅仅表现为劳力性呼吸困难和干咳。由于关节病变可限制患者的运动，所以劳力性呼吸困难的发现可能延迟。虽然医生检查时可以听到双肺底爆裂音，但没有的患者不意味着没有ILD。高危患者定期行胸部HRCT、肺功能检查都是必要的。

　　闭塞性细支气管炎（OB）：常可致命的罕见疾病，特点为膜性细支气管呈进行性向心性狭窄。OB更常见于女性及类风湿因子检测阳性者。通常表现为急性发作的呼吸困难和咳嗽。起病迅速度和症状严重性往往不符合其他大多数肺病的特点，因此应怀疑此诊断。一般不会出现提示机化性肺炎的表现，包括：发热、体重减轻和不适。体格检查结果包括：吸气性爆裂音和典型的吸气中段吱吱声。HRCT可能会发现支气管壁增厚、小叶中央型肺气肿、有马赛克征的低衰减区域，以及支气管扩张。

　　RA相关的肺部病变还有：上呼吸道梗阻、支气管扩张、肺内类风湿结节等。因此，针对高危、及有肺部症状的病人予以筛查是必要的。为减少RA相关的肺部感染风险，所有RA病人应接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗等。

　　肾脏受累

　　RA对肾脏的直接相对少见。如局灶性肾小球肾炎（通常为系膜增生型肾炎）、膜性肾病和类风湿血管炎肾损伤；少数长期炎性病变的患者可出现（继发性）淀粉样变性。

　　但是，由于RA治疗时长用到一些肾毒性药物，例如NASID、环孢素、金制剂和青霉胺等。再考虑到RA治疗的心血管风险，因此RA相关的慢性肾病并不少见。心血管、肾脏的互为一体，这类治疗带来的副反应最终增高RA患者的远期死亡率。

　　心血管系统受累

　　RA患者中粥样硬化性冠状动脉疾病（coronaryarterydisease，CAD）的患病率显著增加。已很明确，RA患者的过早死亡风险显著增加。而这主要是由于心血管疾病，特别是CAD所致。

　　RA的慢性炎症促进动脉粥样硬化的发生。可能是细胞因子、免疫复合物、C反应蛋白（CRP）水平升高、内皮功能紊乱或罕见情况下冠状动脉血管炎所介导的作用的结果。治疗RA时用到糖皮质激素，非甾体类抗炎药（NSAIDs）和选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂等抗炎药可能促使冠脉血栓形成的风险增加。

　　一般人认为，RA所致的心脏死亡根源是CAD带来的缺血性心脏病风险。多个研究证实，校正年龄、性别、已知心血管危险因素和有无缺血性心脏病之后，RA仍直接增加心力衰竭（heartfailure，HF）风险！这可能是由于RA带来的炎症除损伤冠脉外，也可直接损伤心肌细胞。治疗RA的一些药物具有类似效果，比如糖皮质激素、非甾体消炎药。这些药物可增加血容量、促进血管硬化、增加心脏后负荷等方式增高HF风险。

　　尤其需要提到的是靶向TNF-α抑制剂、抗IL-6的使用可能与心力衰竭相关。其具体机制可能较为复杂。但医生应该保持足够警惕。