上颈椎损伤分类及治疗方案选择

　　上颈椎是指枕、寰、枢三者的组合体，又称为枕颈段，位于脊柱的顶端，当外伤时必然成为暴力最为集中的作用点。严重上颈椎损伤多因波及颈髓或延髓而死于现场，其实际发生率在颈椎外伤中远高于临床报道的

　　3％～4％。损伤程度稍轻的患者多处于不稳定状态，为其后的抢救、后送和治疗带来一系列困难。

　　上颈椎损伤的诊断目前已无困难，并可依据致伤机制、临床检查及影像学所见加以分类和分型；再依据分型确定其稳定性、致伤程度和预后初判，在此基础上及早制订治疗预案并及早实施。上颈椎损伤的治疗远较脊柱其他部位损伤更为复杂，不仅差别大，要求高，而且需视病情变化而随时加以调整，甚至重新制订治疗计划。现就目前较为常用的上颈椎分类(型)及其治疗方法选择加以阐述。

　　寰椎损伤分类(型）及治疗方案

　　寰枕关节损伤  严重者多现场死亡，因此来院者较少。生存者主要表现为四肢瘫、生命中枢危象及颅脑损伤。一般分为：I型前脱位、Ⅱ型纵向脱位和Ⅲ型后脱位。轻型可非手术治疗。不稳定型者多行枕颈融合术，包括大块植骨钛缆、钢丝固定、碎骨块植骨、枕骨骨瓣翻转及自体髂骨移植等，目前以枕颈间Cervifx固定系统更为多选。

　　寰椎骨折  占上颈椎损伤的l／4左右，分为寰椎后弓骨折、侧块骨折、前后弓骨折(Jefferson型骨折)、前结节骨折及横突骨折。目前，临床医师将寰椎横韧带是否断裂作为早期手术干预的重要指征。对于横韧带未断裂相对稳定型骨折，多采取颅骨牵引、Halo—vest外固定架等非手术治疗；对于不稳定型者则主张手术，多采用寰枢椎固定术和枕颈融合术。对于设备与技术无困难者，直接选用寰椎螺钉内固定术更为理想。但对于伴有寰椎侧后方沟环变异者，在诊治上应提高注意力，以防误伤V～Ⅲ段椎动脉，尤其对于后弓窄小患者，黄大耿等建议用钩钉技术固定，较钉棒更为安全。

　　寰椎横韧带损伤  可分为两型四类：I型指寰椎横韧带体部断裂，其中横韧带中部断裂为Ia型，在横韧带一侧止点处断裂属于Ib型；Ⅱ型指寰椎横韧带在止点处与侧块分离者，Ⅱa型为侧块粉碎性骨折，Ⅱb型则指横韧带从一侧骨性止点上撕脱者。I型者有绝对的手术适应证，通常行寰枢椎融合术(Gallie术或Brooks术)；亦可试用人工寰齿关节和“半关节”，以求恢复或重建寰齿关节的旋转活动，但目前仍然处于探索阶段。Ⅱ型损伤非手术治疗的成功率较高，Ⅱa型多采用单纯复位固定寰椎；非手术疗法失败者，则需手术治疗，尤其是合并齿状突骨折者，多需要通过手术获取稳定。

　　视寰椎横韧带的损伤情况选择相应的治疗方案。部分断裂者可采用非手术治疗。如横韧带断裂、颈椎间隙≥5mm或非手术治疗中发现该间隙增加，则主张早期手术，仍以Gallie术、Brooks术及椎板夹固定术多用。对于伴有齿状突骨折者，可行后路经关节寰枢椎固定术或前路寰枢椎融合术。单纯寰枢椎半脱位多为旋转半脱位，宜采用非手术治疗，包括早期急诊手法复位后颌枕牵引，定期影像学检查确认复位的情况，2～3周后换用头一颈一胸石膏固定。

　　对于合并神经损伤者，多需行后路复位固定术，术式包括Gallie术、Brooks术、Halifax椎板夹或经关节突螺钉Magerl术。为最大限度减少手术风险，目前推荐安全、有效、微创前路经皮三钉固定术，尤其适用于伴多发伤的老年患者。

　　齿状突骨折分类(型)及治疗方案

　　临床上将其分为I型(尖部斜形骨折)、Ⅱ型(齿状突腰部骨折，如骨折线处呈粉碎骨折状，则为IIa型)和Ⅲ型(经齿突基底部骨折)。I型、Ⅲ型及Ⅱ型骨折中无移位者，均可选用颈托、Halo—vest外固定架、头一颈一胸石膏固定等非手术疗法；有移位的Ⅱ型骨折和Ⅱa型骨折及延迟愈合的Ⅲ型骨折，尤其伴移位和成角者均应及早手术干预。术式分为寰枢椎固定术和枕颈融合术两类，后者术式较多的，包括CD、Cervifx和Axis等，因术后颈椎活动度受限及其稳定性较差目前已少用。颈前路齿状突螺钉内固定术可最大限度保存头颈部正常生理活动范围而被推荐。

　　但矢状面呈斜形骨折者，因加压螺钉易导致断端位移引发C1-2脱位而不宜选用。亦有学者主张将改良的Magerl术和Gallic术或Brooks术联合应用，其固定力量分布均衡、稳定性佳，为骨性融合提供良好的生物力学环境。但钢丝技术存在椎管内损伤脊髓的风险，改用Halifax或Apofix椎板夹则可避免。椎板夹技术能控制伤椎节的屈伸、侧屈及旋转等多向异常运动，在患者寰枢椎后部结构完整状态下屈颈时，具有抗张力作用，伸颈时植骨块则起抗压力作用。但对于寰枢后结构受损者，则可选用Magerl术和寰枢椎椎弓根螺钉固定术，可有效控制寰枢椎旋转、屈曲及保持水平稳定，已被视为一种良好的融合技术。

　　枢椎骨折分类(型)及治疗方案

　　可分为椎弓骨折和椎体骨折。椎体骨折又分为冠状面骨折、矢状面骨折、水平面骨折三型。单纯椎体骨折在有效的牵引制动下均可治愈，而椎弓骨折术因稳定性差应尽力防止继发损伤；C2-3间移位>6mm、复位困难或伴有其他损伤者多需手术。Ⅲ型骨折线通过椎弓，如伴有不稳定或神经损伤者，可行后路C1-3或C1-2双侧斜形钢丝固定术，亦可行前路C2-3融合固定术，或采用Judet颈后路椎弓根螺钉固定术以促进椎弓的愈合。对于直接经椎弓根内固定术，由于难以对抗颈椎屈伸活动时骨折端的位移应引起注意。总之，凡累及寰枢关节致C2-3不稳定者，手术治疗有助于降低截瘫的发生率、减少医疗费用和促进术后恢复。

　　上颈椎损伤治疗的基本方法是牵引、制动、复位和固定等，神经损伤和椎体不稳定是决定手术与否的判断标准。临床上，骨科医师需详细询问患者的病史，进行全面体检和影像学检查，并酌情尽早外科干预，以达到挽救生命、减少后遗症和早日康复的目的。但术野深在，多需在透视下完成，术中、术后应尽力避免误伤和各种意外。

　　展望

　　寰枢损伤在20世纪80年代前尚被视为手术禁区。随着医疗技术的发展和当前全国急救水平的不断提高，对上颈椎损伤的治疗已经得到极大进步，患者的生存率不断得到提高。在当前学科发展的大背景下，我们要充分利用新材料、新工艺设计出新的术式和受损组织置换物，也可开发机器人技术，以便在狭小的枕颈段设计出更为安全有效的新技术，从而促使我国的枕颈外科从当前世界先进水平行列上升至世界领先水平。