腰椎间盘突出的病因病机及诊断鉴别

　　腰椎间盘突出症为腰腿痛最常见的原因之一,是因腰椎间盘的纤维环退变破裂,髓核组织突出,刺激或压迫硬膜囊和神经根,引起腰腿痛和神经功能障碍；有马尾神经损害者,出现马鞍区感觉异常和大小便功能障碍；严重者可致截瘫。

　　一、病因病机

　　椎间盘退行性变是腰椎间盘突出的基本因素,主要是纤维环和髓核的含水量、蛋白多糖和胶原等逐渐减少、弹性和韧性降低、张力下降、椎间隙变窄等。腰部的急慢性损伤,特别是积累性劳损和弯腰负重是腰椎间盘突出症的重要因素。与发病有关的其它因素有:遗传因素、长期受风寒、潮湿影响、吸烟、腰骶部持续震动、妊娠等。

　　二、临床症状

　　1、腰背痛

　　腰背痛常常是腰椎间盘突出症的早期症状,疼痛位于下腰部或(和)骶髂部,是一种局限性或较广泛的钝痛,活动或腹压增加时加重,卧床休息后减轻；重时则发生剧痛,伴根性下肢痛,此类病人多数发病急,疼痛重。

　　2、坐骨神经痛

　　高位腰椎间盘突出症(L1～2、L2～3、L3～4)可引起股神经疼痛,其发生率不到5%,而L4～5和L5～S1椎间盘突出却占90%～96%(国外报道以L5～S1椎间盘突出居多,而国内则以L4～5椎间盘突出为最多)根性下肢痛常在腰痛后6～8周出现。

　　(1)放射痛分布区的规律是:沿臀部、大腿后侧放射到小腿和足。L5～S1椎间盘突出症,压迫S1神经根,疼痛放射到小腿后外侧、足跟、外踝、跖部和小趾；L4～5椎间盘突出压迫L5神经根,疼痛放射到小腿前外侧、足背外侧和拇指；L3～4椎间盘突出症,累及股神经,疼痛放射到大腿前外侧、膝前、小腿前内侧；

　　(2)疼痛的性质:单侧根性下肢痛是本病的特点,表现为:针刺样或烧灼样疼痛,常伴有麻木感,少数病人为双侧下肢痛。病人喜侧卧,患侧向上,髋、膝屈曲；疼痛重者,病人行动困难,宁愿卧床,也不愿站、坐,有时试图采取各种特殊姿势以减轻痛苦。

　　3、腰腿痛与活动和腹内压增高有明显关系

　　卧床休息腰腿痛减轻,活动或劳动后加重。任何腹内压或脑脊液压力增高的动作,都能引起腰腿痛或使其加重,如咳嗽、打喷嚏等。

　　4、间歇性跛行

　　约1/3病人有间歇性跛行(周围神经性跛行),即随着病人步行距离的增加,出现下肢疼痛、麻木和无力,停步休息或弯腰下蹲疼痛即减轻或缓解,仍能继续行走,但症状可重复出现；步行距离可为数十公尺至数百公尺,病人骑自行车则毫无妨碍。若并发腰椎管狭窄症,更易出现间歇性跛行或使其加重。间歇性跛行应与血管源性间歇性和脊髓源性跛行相鉴别。

　　5、马尾神经综合征

　　中央型或游离型腰椎间盘突出,可引起马尾神经综合征。表现为:腰痛伴两侧或一侧下肢根性痛,感觉障碍区广泛,可累及臀部、大腿外侧、小腿、足部和鞍区。括约肌功能和性功能障碍。小腿和足部肌肉萎缩,肌力减退,肌肉发生不完全瘫痪或全瘫时,根性下肢痛减轻或消失。Babinski征阳性。

　　6、多间隙腰椎间盘突出症

　　本病既可是单侧多间隙病变,也可能是双侧多间隙病变,其发生率约为3%～8.8%,特点是:(1)病程较长,有多处神经根受压,病变过程复杂多样,其症状、体征因节段不同而表现各异；(2)因多节段的椎间盘突出,常伴有硬膜囊或神经根广泛粘连、黄韧带肥厚等,使腰椎管容量相对减少,产生腰椎管狭窄症,从而出现间歇性跛行；(3)有多处而不规则的皮肤感觉障碍,双侧膝腱反射和跟腱反射异常,趾背伸力减弱或消失；(4)腰背部和下肢有压痛点,而且与相应的神经根支配区一致；(5)影像学检查:X线平片显示腰椎间隙多处狭窄,椎体后缘骨质增生；(6)CT、MRI扫描或椎管造影检查可明确诊断。

　　三、影像学检查

　　1、X线摄片

　　是最常用的检查方法,单纯X线摄片不能显示椎间盘突出,其作用在于:(1)获取本病的间接征象,如有腰椎退行性变,病变椎间隙椎体相邻缘骨质硬化,椎间隙变窄；在侧位X线摄片上显示腰椎生理前凸减少或消失,椎体后缘骨质增生,椎间隙前窄后宽等征象；(2)测量椎管横径、矢状径及椎弓间距；(3)发现腰骶椎有无异常,如移行椎、椎弓崩裂等以及有否腰椎结核、肿瘤等病变。

　　2、X线造影

　　脊髓造影以及硬膜外造影、脊髓静脉造影等都可间接显示有无椎间盘突出及其突出的程度,准确性达80%以上。

　　3、B超检查

　　4、CT和MRI扫描

　　CT可显示椎管和椎间盘的形态,有无突出及突出的大小、部位；CT扫描时可同时行椎间盘造影(可视性椎间盘造影),上述结构或病变的显示更加清晰。MRI能清晰、全面地显示脊髓、神经根、马尾神经与髓核间的相互关系。

　　5、电生理检查

　　肌电图、神经传导速度和体感诱发电位,可协助确定神经损害范围和程度,治疗效果评价。

　　四、诊断与鉴别

　　1、反复发作的腰背痛合并根性下肢痛,腹压增加,疼痛剧烈；

　　2、脊柱侧凸,在病变节段的症状侧椎板间隙有压痛,重者可引起下肢放射痛；

　　3、脊柱前屈受限,直腿抬高试验阳性,直腿抬高加强试验阳性(L3～4椎间盘突出症为股神经牵拉试验阳性)；

　　4、肌肉萎缩、肌力减弱、感觉障碍和反射异常；

　　5、影像学检查:X线摄片呈腰椎生理前凸减小或消失,椎间隙变窄(前窄后宽),并能排除脊柱结核等骨性疾病。CT扫描对本病的诊断和定位能提供可靠的依据。必要时可行MR扫描或椎管内造影等检查。