老年粗隆间骨折的手术治疗进展

　　随着全球人口老龄化速度的加快，老年髋部骨折的发生率越来越高，2000年全球髋部骨折发病例数为160万，预计到2050年，全世界髋部骨折数量将达630万，其中股骨粗隆间骨折占到50%。粗隆间骨折多发生于老年人，常伴有骨质疏松和内科疾病，保守治疗效果较差、并发症及死亡率较高，主要并发症有：肺部感染、下肢静脉血栓、压疮、应激性溃疡、泌尿系感染等。因此，除非患者有手术禁忌证，否则粗隆间骨折应积极行手术治疗，以获得稳定复位，进行早期功能锻炼，改善术后功能及减少并发症。老年粗隆间骨折手术治疗方式较多，包括：内固定（髓外固定、髓内固定）、人工髋关节置换、外固定等，现将老年粗隆间骨折的手术治疗方式综述如下。

　　一、髓外固定

　　（一）Jewett钉

　　Jewett钉，其结构简单，由单件的倾斜钉和板组成，有固定的颈干角（90°～135°），此固定钉及板一体，抗弯强度大。其不足之处为：（1）内侧不稳定时，应力集中于钉板结合部，易发生疲劳断裂；（2）无动力或静力加压作用；（3）因颈干角固定，操作具有一定困难；（4）早期下床并发症较多，现已很少应用。

　　（二）Mclanghin钉

　　Mclanghin钉又称麦氏鹅头钉，用于治疗股骨粗隆间骨折，由三翼钉和钢板组成，便于置放、操作简单，可调整颈干角，但患者早期负重易发生钉板松动，导致髋内翻、骨折延迟愈合和不愈合等并发症。

　　（三）AO角钢板

　　1959年，内固定研究学会（the association for the study of internal fixation，AO/ASIF）首先推出角钢板并倡导使用AO角钢板，其强度及抗旋转能力增加，但手术创伤较大，打入困难，对于不稳定型股骨粗隆间骨折，仅靠钢板难以支撑持续的剪切负荷，早期负重存在应力集中现象，容易出现固定失败，目前已较少应用。

　　（四）动力髋螺钉

　　动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）又称Richard钉，其组成包括一个粗大钝头、宽大螺纹的滑动拉力螺钉以及一个套筒钢板，将股骨干、股骨头颈固定为一体，具有滑动、加压功能，患者负重后利于骨折复位及愈合。DHS最早用于治疗股骨颈骨折，于1964年首次用于治疗粗隆间骨折，但其手术创伤大、抗旋转能力差，主要并发症有内固定失效、主钉切割、髋内翻等。Oger等认为，导致DHS术后失败的主要原因是骨折不稳定、骨质疏松、复位差。Haidukewych等认为DHS不适用于股骨逆粗隆间骨折。最新观点认为DHS可用于外侧壁完整的粗隆间骨折，为增加抗旋稳定性，可加用1枚空心加压螺钉。

　　（五）动力髁螺钉

　　AO/ASIF最初设计动力髁螺钉（dynamic condylar screw，DCS）用于股骨远端骨折，是因其动力加压拉力螺钉与钢板成角95°，符合股骨近端的解剖学特点及生物力学要求。与DHS不同的是，2枚拉力螺钉的设计易于恢复股骨矩，其近端螺钉上移，解决了大粗隆骨折的固定，增加了固定强度，适用于股骨粗隆间不稳定性骨折和股骨逆粗隆间骨折。DCS术后并发症与DHS类似，早期负重容易出现钢板疲劳断裂、主钉切割、髋内翻等，现临床应用较少。

　　（六）股骨近端解剖锁定加压钢板

　　股骨近端解剖锁定加压钢板与股骨近端解剖结构匹配，3枚与钢板呈95°、120°、130°的螺钉对股骨近端进行多角度、多平面固定，符合股骨近端生物力学要求，具有良好的防旋和抗剪切能力。但对于骨质疏松或骨折粉碎严重的老年患者，其维持骨折复位困难、抗弯能力差，主要并发症有内固定失效、髋内翻等。

　　（七）倒置股骨远端微创固定系统钢板

　　20世纪末，随着微创接骨板固定技术（minimally invasive plate osteosynthnesisi，MIPO）的发展，AO/ASIF设计适用于股骨远端及胫骨近端的微创固定系统（less invasive stabilization system，LISS）钢板，部分骨科医师发现，对侧股骨远端LISS钢板倒置后与同侧股骨近端的解剖结构相似。倒置股骨远端微创固定系统钢板创伤小，成角稳定，近端把持力好，重建股骨近端解剖结构，国内众多学者临床应用较为满意。

　　二、髓内固定

　　（一）Ender钉

　　Ender钉于20世纪70年代应用于临床，为弧形可弯曲髓内钉，在髓内扇形分开，应力分布均匀，相对于同时代的髓外固定，其手术时间短、创伤小、术后恢复快，但缺少可靠的锁定设计，术后容易出现钉尾部退出而影响关节活动、髓内钉向股骨远端滑动导致骨折再次移位以及髋内翻、膝关节周围疼痛等并发症，现在已经很少应用于临床。

　　（二）Gamma钉

　　Gamma钉是现代股骨近端髓内钉的前身，于1989年开始应用于临床，延续了股骨髓内钉中心固定的优点，通过近端的1枚拉力螺钉和远端的2枚螺钉实现锁定交锁，可避免髓内钉的下沉、旋转，进而防止骨折的再次移位。第1代Gamma钉进钉点偏外，主钉打入时可能会因增加股骨受力导致股骨继发骨折。第2代Gamma钉根据东方人股骨近端解剖特点而设计，外翻角由10°改为4°，颈干角130°，加压钉较第1代向远端移动10 mm。第3代Gamma钉在第1代Gamma钉的基础上改进而成，于2004年推出，适用于各型股骨粗隆间骨折。与经典的髓外固定DHS相比，Gamma钉技术易于掌握、手术时间短、创伤小，文献报道早期临床效果满意。随着临床应用的推广，Gamma钉的缺陷逐渐显现：抗旋能力差，近端拉力螺钉易穿出股骨头；主钉与远端锁钉处应力集中，导致锁钉断裂甚至股骨干骨折等。后期越来越多的研究认为，与DHS相比，Gamma钉在治疗股骨粗隆间骨折治疗中并无明显优势，而对于股骨粗隆下骨折固定效果较好。

　　（三）股骨近端髓内钉

　　股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）于1999年问世，其特点为：近端2枚螺钉增加把持力、防旋能力，减少螺钉切割、断钉、穿出等并发症；增加远端螺钉与主钉尾部的距离，减少应力集中导致的骨折；对不稳定骨折提供坚强固定。但近端增加的1枚螺钉在增加把持力、防旋能力的同时，阻碍了骨折断端的滑动加压，随应力传导反而形成了“Z”字效应，易导致防旋螺钉的退出及内固定松动。

　　（四）股骨近端防旋髓内钉

　　AO/ASIF在继承PFN的生物力学特点基础上，设计了股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）：近端用1枚带螺旋刀片的拉力螺钉代替PFN的2枚螺钉，直接打入螺旋刀片的方式有效减少了骨量的丢失，宽大的螺旋刀片增加了骨-钉受力面积，对骨质具有填塞挤压作用，增加了防旋能力；主钉外偏6°、长的尖端及凹槽设计更利于打进髓腔，远端锁钉提供的动力/静力两种锁定方式，改变了PFN远端单纯静力锁定的不足。PFNA对老年骨质疏松骨折患者的治疗效果明显优于传统髓内钉，用于治疗不稳定型骨质疏松粗隆间骨折临床效果满意。2009年，AO/ASIF根据亚洲人群股骨近端解剖特点，设计了PFNA-Ⅱ：主钉外偏角减少至5°，同时减小主钉及螺旋刀片的直径。PFNA-Ⅱ减少了PFN对外侧壁与股骨近端外侧壁的冲击及术中骨折等并发症的发生。

　　（五）联合加压交锁髓内钉系统

　　联合加压交锁髓内钉系统（triGen intertan hip fracture nailing system，InterTAN）设计有两枚头颈部螺钉，可实现联合交锁，在拧紧时实现无旋转线性加压，具有防旋稳定性；主钉近端横截面为梯形，有4°外翻角，手术中主钉插入相对容易，主钉远端的分叉设计分散应力，降低了应力骨折和术后下肢疼痛发生率，临床应用效果满意。

　　三、人工髋关节置换术

　　随着人工关节材料的改进，人工髋关节置换（artificial hip replacement，THR）手术技术逐渐成熟，患者术后疼痛明显减少，可早期负重避免卧床，为患有严重骨质疏松或骨关节炎的粗隆间骨折患者的首选手术方式。罗永忠等认为，对于严重骨质疏松且合并多种系统疾病的高龄患者，THR可尽早恢复患肢功能、实现早期下地负重、减少术后并发症、提高生活质量，为内固定治疗很好的补充。但是，THR手术创伤相对较大，出血量多，而且一旦发生假体松动、感染等灾难性并发症，其补救及翻修手术较为复杂，因此，THR治疗股骨粗隆间骨折存在一定的争议。

　　四、外固定架

　　外固定架作为一种微创外固定方法，手术及麻醉相对安全，术中创伤小，对于皮肤软组织条件差的股骨粗隆间骨折是一种较好的过渡治疗方法，有学者将其作为最终治疗方法也收到良好的临床效果。但是，外固定架在治疗老年粗隆间骨折时存在以下问题：骨质疏松患者外固定架稳定性相对较差，松动后易发生髋内翻；术后护理不当，易钉道感染；螺钉穿过阔筋膜及股外侧肌，影响髋、膝关节活动。因此，外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折的应用并不广泛。

　　五、总结

　　随着社会老龄化进程的加速，老年股骨粗隆间骨折发生率逐年升高，给患者及其家庭带来很大的心理、经济负担。老年股骨粗隆间骨折患者手术治疗的目的是：恢复患肢功能，避免长期卧床，减少并发症的发生率，降低病死率。目前，手术治疗方式很多，骨科医师应根据患者的骨折类型、年龄、骨质疏松程度、健康状况及家庭条件等因素进行选择。笔者认为对于稳定型的股骨粗隆间骨折，髓外固定、髓内固定均可取得可靠的固定效果，对于不稳定的股骨粗隆间骨折，髓内固定优于髓外固定。髓内固定具有操作标准化、术中出血少、利于患者术后早期负重等优点，已日渐成为治疗老年股骨粗隆间骨折的主要治疗方式。