转子间骨折髓内钉固定的4个未解之谜

　　前言

　　股骨转子间骨折的髓内钉固定已有几十年的时间，不同学者对股骨转子间骨折的髓内钉固定方法和疗效进行了广泛深入的研究，但是存在许多尚未解决的争议性问题，例如：髓内钉的进钉点选择、合适的头颈螺钉位置、主钉长度选择、是否使用远端交锁螺钉等等。

　　四大未解之谜

　　一、进钉点的选择-梨状窝入路vs大转子顶点入路？

　　股骨近端髓内钉临床上最常用的2种进钉入路分别是梨状窝入路和大转子顶点入路。采用梨状窝入路时髓内钉的位置更接近股骨髓腔轴线，有助于避免骨折内翻畸形及插入髓内钉时带来的股骨近端内侧壁骨折，它曾经是股骨髓内钉固定的“金标准”。但是采用梨状窝入钉在比较肥胖的患者中的操作会比较困难，需要将患肢极度内收来暴露梨状窝。而且由于梨状窝进钉区域比较窄小，髓内钉主钉位置偏前的情况下术中容易造成股骨前侧皮质骨折。当入钉点把握不当，过于偏内时又会造成股骨颈医源性骨折。

　　早期的解剖学研究曾经认为梨状窝入路容易损伤旋股内动脉前侧深支，影响股骨头的血供增加股骨头缺血性坏死的风险。但是在2015年，Schottel等采用MRI定量分析的方法进行尸体实验，结果发现在对股骨头血流灌注影响方面梨状窝进钉与大转子顶点进钉相互之间并不存在统计学差异。

　　和梨状窝进钉相比，大转子进钉点的位置更加偏外，大转子的骨性结构标志明显便于手术操作，有助于避免插入主钉时造成股骨近端骨折。目前股骨近端髓内钉的主钉近端大多设计为具有4°～6°的外偏角，更加适和采用大转子作为进钉点。Ricci等研究认为大转子顶点进钉可以减少手术时间和术中出血量，但是Starr等的研究结果并未发现大转子进钉与梨状窝进钉在手术时间和术中失血量方面存在统计学差异。Tupis等采用有限元分析的方法比较梨状窝进钉与大转子顶点进钉对股骨近端周围骨质的应力影响，结果显示大转子进钉会明显增加大转子周围骨质的应力集中程度，升高了医源性骨折的风险。

　　股骨转子间骨折髓内钉的进钉点选择并无对错之分，需要根据患者身体情况、使用的髓内钉类型以及手术医生的临床经验等情况综合考虑灵活选择。其核心要素在于减少手术时间、降低术中医源性骨折等并发症的发生。

　　二、头颈螺钉的位置—尖顶距适不适合髓内钉？

　　头颈螺钉轴向切出股骨头是股骨转子间骨折内固定术后常见的一种内固定失败类型。为了判断头颈螺钉在股骨头内的方向和深度，Baumgaertner等提出了尖顶距的概念。当尖顶距小于25mm时头颈螺钉切出股骨头的风险最小。目前绝大多数医生已经认可尖顶距的概念，进行了广泛的使用和验证。Wright等研究发现经过一定的培训和获得经验的积累之后，在术中80%的医生可以准确判断尖顶距的大小是否合适。

　　侧方固定的动力髋螺钉与中心性固定的股骨近端髓内钉在头颈螺钉与股骨头颈部的接触方面存在明显不同，由于尖顶距的数据来源于动力髋螺钉的临床研究，尖顶距这一概念并不一定完全适合PFNA等股骨近端髓内钉系统。研究显示即使尖顶距小于25mm，PFNA固定后仍会出现头颈螺钉轴向切出股骨头。Kane等分别以中心放置和偏下放置的方式在不稳定型股骨转子间骨折模型中置入髓内钉的头颈拉力螺钉，中心性置钉组的尖顶距平均为（21±3.0）mm，偏下置钉组平均为（31±3.0）mm，结果显示当出现螺钉切出等内固定失败时，中心性置钉组的骨折移位要明显大于偏下置钉组。因此，他们认为与中心性置入髓内钉尖顶距小于25mm的标准方法相比，偏下置入螺钉尖顶距大于25mm时的生物稳定性依然良好。

　　Kashigar等对73例股骨转子间骨折髓内钉固定患者进行回顾性分析，对尖顶距进行改良提出了股距-尖顶距（calcarreferencedtip-apexdistance，Cal-TAD）的概念。在测量侧位X线螺钉到关节面距离时Cal-TAD与尖顶距的方法相同，但是在测量正位X线时则是测量螺钉顶点至股骨颈内侧皮质延长线与关节面的交界点的距离。通过统计学分析失败的病例，将Cal-TAD与尖顶距进行比较，他们发现Cal-TAD才是预测头颈螺钉切出的唯一重要因素，头颈螺钉偏下放置可以降低螺钉切出的发生风险。

　　头颈螺钉对股骨头颈部位的有效把持是髓内钉内固定维持股骨转子间骨折稳定的重要因素，头颈螺钉的合适位置对于预防头颈螺钉切出等内固定并发症的发生非常重要。在Cal-TAD这一新的评估标准获得充分证据支持之前，应采取头颈螺钉中心偏下位置放置的方式，控制尖顶距小于25mm。

　　三、髓内钉主钉：长钉vs短钉？

　　最初的股骨近端髓内钉的主钉长度只能到达股骨干峡部区域，但是在20世纪80年代后期逐渐出现了可以长版本的髓内钉，主钉长度可以超越整个股骨干。许多学者认为长钉可以比短钉提供更好的稳定性和力学强度，减少主钉的应力集中，有利于避免股骨骨折和内固定断裂的发生。但是在实际应用中，Kleweno等、Hou等的临床研究并未发现长钉和短钉在术中、术后并发症以及临床疗效方面存在差异，例如内固定周围骨折和再次手术发生率等并发症。因为远端交锁螺钉置入困难等原因，长钉患者反而出现手术时间延长、输血比例更高等问题。2015年最新的Cochrane循证医学研究比较普通长度的PFNA和加长型PFNA在股骨转子间骨折中的差异，两种内固定器械治疗后的患者在术后1年死亡率、再次手术发生率、内固定切出发生率、患者功能评分等方面并无统计学差异。

　　基于目前的临床文献证据尚无法判定长髓内钉与短髓内钉孰优孰劣，今后可以开展进一步的高质量随机对照研究来比较长髓内钉和短髓内钉的临床疗效。对于那些需要较长工作距离的股骨转子间骨折，如骨折端粉碎并延伸至股骨转子下区域的骨折，选择长髓内钉可能具有更好的骨折稳定性。

　　四、远端交锁螺钉：静态锁定vs动态加压？

　　股骨近端髓内钉系统的主钉远端一般存在两个锁定孔，分别是静态锁定孔和动态加压孔，根据临床实际需要以置入交锁螺钉完成静态锁定固定或动态加压固定。一般认为静态锁定固定有助于维持骨折的长度、增加骨折的稳定性，有利于患者开展早期功能锻炼；动态加压固定则可以保证骨折轴向移动，促进骨折端的加压和愈合。

　　Gallagher等研究发现在不稳定型股骨转子间骨折髓内钉固定模型中，远端螺钉静态锁定方式可以明显提高内固定系统的抗失败载荷，推荐使用静态锁定。但是Rosenblum等进行的股骨转子间骨折Gamma钉固定的生物力学实验却发现，无论是二部分的稳定性骨折还是四部分的不稳定型骨折，是否使用远端静态锁定螺钉并不会改变股骨近端的应力分布和内固定的稳定性。在采用静态锁定方式置入交锁螺钉后需注意避免交锁螺钉的断裂。Kane等研究发现置入静态锁定螺钉虽然可以明显提高股骨转子间骨折内固定的强度和旋转稳定性，但是锁定螺钉承受较大的应力集中，易于出现螺钉断裂和失败；而采用动态加压固定时交锁螺钉发生断裂时所承受的载荷要明显高于静态锁定固定。

　　由于股骨转子间骨折的处理方式不同，目前还缺少远端锁定螺钉静态锁定和动态加压固定的临床对比研究。老年患者是股骨转子间骨折的高发人群为，普遍存在骨质疏松，骨折粉碎不稳定，因此在使用髓内钉进行固定时优先考虑进行静态锁定以维持骨折对位和稳定，促进骨折愈合。

　　小结

　　综上所述，随着老年股骨转子间骨折发病率的逐年上升，髓内固定作为一种有效的内固定方式越来越被骨科医生所接受。随着人们对生物力学理解的加深，手术技术的进步，医学和材料工程学的渗透发展，越来越多的新型髓内钉会被研制出来以满足各类人群股骨转子间骨折的内固定需求。与此同时，骨科医生应根据患者的身体状况、骨折类型、内固定物的特点及临床手术经验来选择最佳的内固定方式，开展深入和广泛的研究以加深对股骨转子间骨折髓内钉固定的认识、解决争议性问题。