稳定型胸腰椎爆裂性骨折：手术 or 保守？

　　约45%的胸腰椎创伤性疾病中可能出现胸腰椎爆裂性骨折，常伴有后纵韧带复合体（posterior(osteo)ligamentouscomplex，PLC）破裂，椎体骨折块后退进入椎管，引起神经功能受损。但是当PLC完整时，神经功能往往不受损伤，这样的胸腰椎爆裂性骨折被认为是「稳定型」骨折，其比例约为50%。

　　本文的目的是探讨在PLC和神经功能均完整的胸腰椎骨折（即「稳定型」胸腰椎爆裂性骨折）患者的最佳治疗方案。目前对于「稳定型」胸腰椎爆裂性骨折患者的治疗无非可分为两大类：保守治疗和手术治疗。

　　那么问题来了，这两种方式对于患者的疗效如何？我们又该如何选择最佳的治疗方案呢？我们从2016年发表于Clinicalspinesurgery的综述出发，谈谈「稳定型」胸腰椎爆裂性骨折的治疗[1]。

　　一、保守治疗的理由

　　保守治疗可以避免手术创伤，是北美地区强烈主张的治疗方式。2003年，Wood等进行了一项多中心随机对照研究，将47例神经功能完整的胸腰椎骨折患者随机分成手术组和非手术组，并对其进行长达16-22年的随访研究[2]。结果发现骨折后44个月时两组患者的临床症状和影像学检查结果并无明显差异，且非手术患者的远期疼痛缓解和功能恢复程度明显优于手术组。

　　Shen等对80例神经功能完整的胸腰椎爆裂性骨折患者的研究发现，尽管手术治疗可以很快缓解患者的症状，纠正脊柱后凸畸形，但长期随访却发现两组患者之间的功能恢复并无显著差异，而手术组患者的治疗费用更高，且存在内固定失效、移位和手术部位感染等并发症[3]。

　　此外，还有Meta分析比较了保守治疗和手术治疗的差异，结果表明两种治疗方式对降低后凸畸形的发生风险和恢复患者腰椎功能均无显著差异，然而手术治疗却带给了患者更多的经济压力[4]。

　　二、手术治疗的证据

　　尽管非手术治疗显示出了很多优势，但是手术治疗依旧是该类患者的重要治疗方式，并得到了许多研究的支持。一项来自德国和奥地利的多中心研究显示，无论是前路、后路还是联合入路手术，均可明显改善胸腰椎骨折患者的疼痛症状，使他们更快地回到工作之中[5]。但是该研究仅进行了两年的随访，因此其远期疗效还有待进一步证实。

　　除了上述的研究，一项来自荷兰的前瞻性随机对照研究显示，经过平均4.3年（2.0-6.6年）的随访，接受手术治疗的「稳定型」胸腰椎骨折患者的后凸畸形发生率更低，功能恢复程度及顺利恢复工作的患者比例明显高于非手术组，因此建议对该类患者实行手术治疗[6]。该研究与Wood等的研究进行了对比，并指出由于现代手术方式及技术的改进（如应用更加微创的手术方式），使得围手术期并发症显著减少，因此手术治疗也就显得更加安全可靠。

　　但是正如前文所述，上述研究仅进行了较短时间的随访（不超过6.6年），因此手术治疗的长期疗效是否仍具有「压倒性」的优势仍然不得而知。

　　三、保守还是手术？

　　因此，对「稳定型」胸腰椎骨折来说，保守治疗还是手术治疗更好？对于骨科医生来说，又该怎样进行抉择呢？2016年发表于Spine的一篇文章或许能给我们一些启示[7]。

　　该研究纳入了68例「稳定型」胸腰椎爆裂性骨折患者，其胸腰椎损伤分类及损伤程度评分（TLICS）均为2分（无神经损伤，PLC完整，骨折累及Denis前柱和中柱），并对所有患者进行了保守治疗。结果约1/4的患者保守治疗失败而改为手术治疗（图1为保守治疗患者，图2为手术治疗患者）。

　　研究者将这部分保守治疗失败而改为手术治疗的患者与保守治疗成功的患者进行了比较，结果发现手术组的脊柱载荷及不稳定评分（LSC）、后凸畸形角度和椎管狭窄程度均显著高于非手术组。但有意思的是，这两组患者术后随访的疼痛评分和功能障碍指数均无显著差异。因此，这些研究者认为，对于LSC评分较高、畸形及椎管狭窄程度较为严重的患者，手术治疗可以显著缓解患者疼痛并纠正畸形。

　　除此以外，胸腰椎AO脊柱损伤评分（TLAOSIS）结合TLICS和Magerl评分系统对脊柱损伤进行了进一步的量化分类，对治疗方案的选择提供了新的参考。

　　2016年发表于EuropeanSpineJournal的一项研究，对全球范围内483名骨科医生进行了问卷调查，其内容为针对不同AO脊柱分型的脊柱骨折是否需要接受手术治疗[8]。结果显示当TLAOSIS分值小于等于5分时，建议进行保守治疗，而大于5分则建议进行手术治疗。

　　由于「稳定型」胸腰椎爆裂性骨折患者的TLAOSIS评分值通常都不超过5分，因此一般倾向于保守治疗。但是TLAOSIS评分系统较为复杂，不同医生的判断结果之间也存在较大的差异，因此在一定程度上限制了其广泛应用。

　　总之，影响脊柱爆裂性骨折治疗方案的因素五花八门，如PLC的完整度、神经功能状况、椎体稳定性、骨折形态和后凸畸形程度等。但是具体到「稳定型」胸腰椎爆裂性骨折，目前更倾向于考虑保守治疗。尽管手术治疗可缓解早期疼痛，并降低未来可能的畸形风险，但是相较于保守治疗，患者的远期受益并无显著差异，与手术和内固定相关的并发症风险也需要引起我们的注意。而对于保守治疗失败的患者而言，手术仍然是一条有效的补救途径。