髋部骨折真没有必要常规检查凝血功能吗？

　　全面的术前评估是髋部骨折患者治疗的一个重要组成部分，凝血功能异常会影响患者的术中出血以及并发症的发生。在目前，英国所有的医疗机构均将凝血检查作为髋部骨折的快速必查项目，但是英格兰和爱尔兰麻醉医师协会 2011 年出版的指南中只建议对具有一定指证的股骨近端骨折患者进行凝血功能的快速检测。

　　关于是否需要对所有患者进行凝血检查这个问题，虽然有评论文章总结认为只适合于对某些病人进行凝血功能检查，但在目前临床中常常还是对所有患者全部进行凝血功能检查，那么凝血功能检查对于患者出血量等因素是否真的有价值呢？

　　英国的 O. Salar 研究认为对于髋部骨折患者并无必要常规进行术前凝血功能检查，除非患者服用华法林或者患有凝血功能障碍疾病，选择性使用凝血功能检查可以很好的节省医疗费用。其研究结果发表在 2014 年 12 月的 Injury 杂志。

　　作者纳入 2011 年 11 月至 2012 年 11 月之间一家创伤中心的股骨颈骨折入院患者，共 815 例，男性 254 例，女性 561 例，平均年龄 80.5 岁，62.7% 的患者为关节囊内的股骨颈骨折需要进行关节置换手术。

　　根据患者情况，将患者分为 4 组，第一组为未进行凝血实验检查的患者（70 例，占 8.6%），剩下 744 例为进行了凝血检查的患者，占 91.4%。第二组为凝血检查正常的患者（580 例），第三组为服用华法林后凝血功能异常的患者（55 例），第四组为未服用华法林但是凝血功能异常的患者（109 例）。

　　第四组的患者并未接受维生素 K 或血液制品等药物治疗来纠正凝血功能异常，但是将第四组患者的术中出血量、术后输血率、术后血肿发生率、胃肠道出血并发症情况与凝血功能正常的第二组患者以及其余三组所有患者进行统计学比较，结果并无显著差异。

　　对于凝血正常的患者与凝血异常的患者按照麻醉方式的不同进行亚组分析，上述术中出血量等指标也无显著差异，椎管内麻醉与全麻并不影响患者的术中出血量等指标。

　　在英国凝血检查的费用大约在 1 英镑至 6.5 英镑之间，每年大概发生 7 万例髋部骨折，而其中大约只有 5% 的患者在服用华法林。因此作者认为剩余 95% 的髋部骨折患者如果不进行凝血功能检查，大概每年可以节省 66 500 英镑至 432 250 英镑。

　　[紫川秀第二按]：这个观点现在看来还是需要持慎重态度。文章的统计数据提示，凝血功能异常与否对患者的手术出血量并没有特别显著的影响，但对髋部骨折手术的患者，出血是致命的，即使以万分之一的概率发生大出血，所造成的医疗方面的花费也远远高于凝血功能筛查所需要的总体费用，就这个意义上来说节约这么一个步骤没有太大的意义。

　　临床上，口服法华林出现凝血 INR 值飙到危急值的并不少见，很多口服华法令的患者并没有去定期检测的概念，碰上这种病人如果不做凝血功能检测而开进去，那基本就是等于自找麻烦了。