老年人髋部骨折围手术期处理

　　全世界每年发生一百六十五万例髋部骨折，随着人口老龄化发展，该数字将以每年25%的速度增加。但是随着人们对骨质疏松和摔伤的关注，近来髋部骨折发生率较前降低。髋部骨折尽管手术操作不甚复杂，但由于髋部骨折多见于老年患者，所以患者预后较差。髋部骨折严重影响日常活动、降低生活质量，其中1/3患者在术后一年内死亡。

　　巴黎大学的Jacques进行汇总分析，对老年髋部骨折围手术期处理进行详细阐述，该综述发表于Anesthesiology上。

　　发病率和死亡率

　　住院期间死亡率为2.3%-13.9%，术后六个月内死亡率为12%-23%。死亡率在伤后6个月内增加，随后降低，男性患者死亡率高于女性。与择期髋关节置换术相比，髋部骨折患者死亡率增加6-15倍。上述情况与后者躯体情况较差有关：75%患者大于70岁，95%患者至少有一种并存病。约3/4死亡患者的原因与其自身并存病有关。因此，老年、制动、并存病是髋部骨折预后较差的三个重要因素。一些急性疾病如中风和心脏病发作等，可导致跌倒进而发生髋部骨折。总的来说髋部骨折患者多伴有下列情况：老年、多种并存病、新发内科疾病，上述因素导致该病患者预后较差。

　　早期手术

　　研究人员对包含191873例患者的35个研究进行系统分析，发现早期手术（24-48小时内）可明显降低死亡风险。但由于多数研究为观察性研究，存在多种混杂因素的影响，如部分患者手术延迟是由于身体条件所限，这类患者本身预后较差。目前对于早期手术治疗髋部骨折尚未取得一致认可，因此应进行大样本随机对照研究。在多数国家，髋部骨折手术很少在入院后24小时内进行。在2010，法国有47%-60%老年髋部骨折患者手术时机超过48小时，而在英国这一数字约为49%。手术时机延迟是有多方面原因导致的，如术前医疗评估、手术室是否开放。但最主要原因为医生是否认可早期手术有利于改善预后。因此，可进行大样本随机对照实验，对观察性研究结论做进一步确认。

　　Moja认为早期手术并不是主张在患者入院几小时内急匆匆的进行手术，而是在术前准备完善后多数患者能在入院后一两天内进行手术。从临床角度来讲，很难保证多数患者能在入院后24内进行手术治疗。

　　术前评估

　　合并症直接影响老年患者的预后，疾病累积评分（Cumulative Illness Rating Scale）与患者长期死亡率密切相关。为了稳定并存病、优化心肺功能，对老年髋部骨折患者应进行详细的术前评估。但目前过度评估现象较为突出：包括不必要的会诊、术前紧急取消手术，延迟手术等。

　　如果术前干预可导致手术时机延迟，应进行评估医疗干预的获益是否大于手术延迟导致的其它风险；更重要的是，对这类一般情况不稳定的患者，在手术时，麻醉师可以更好的维持患者的情况稳定，或者至少可以从一定程度上控制患者的心肺功能，而这些控制是在常规等待手术过程中所无法完成的。

　　手术是这类患者最重要而不是最后的一项治疗措施。因此，对老年髋部骨折患者应进行仔细的术前评估，但多数患者不应延迟手术。例如，对于伴有冠心病患者一般无需进行针对性检查，除非发生伴有ST抬高的急性冠脉综合征；伴有心衰患者则无需心脏彩超检查。White发现51%的手术延迟与患者本身情况无关、44%手术延迟为医疗合并症、仅有4%与麻醉相关。

　　考虑到该类患者应早期手术，因此多数手术延迟是应该避免的。术前应矫正脱水、隐匿性血容量不足、贫血、低氧血症、电解质紊乱、心率失常，此外还应积极处理意识障碍、慢性心衰、呼衰和肾衰等。

　　部分患者进行抗凝治疗，多数为维生素K拮抗剂。术前应矫正由于抗凝导致的止血延迟。对于国际标准化比值大于1.5的患者，单纯使用维生素K无法完全矫正出血倾向，此时使用凝血酶原复合物（20IU/kg）可迅速矫正国际标准化比值至正常范围。阿司匹林对围手术期出血和血红蛋白降低无明显影响，无需中断使用。

　　是否应暂停使用氯吡格雷目前尚有争议，但是该药物对术中出血、输血、手术时间及住院时间无明显影响。最近新上市的口服抗凝药物（阿哌沙班、利伐沙班、达比加群）由于其抗凝作用较强，目前尚无有效拮抗剂，因此对于口服上述药物的患者应延迟手术。

　　其它药物如β受体阻滞剂、他丁类、苯二氮卓类药物无需停药。苯二氮卓类药物暂停导致的术后谵妄，可轻易的矫正。

　　髋部骨折多伴有重度疼痛，应早期局麻止痛。不恰当的止痛措施可能诱发术后谵妄，谵妄的患者同样存在麻醉止痛不充分的可能。在急诊科和麻醉复苏室可使用吗啡滴定止痛。由于阿片类药物与谵妄发生没有明确关系，因此不应限制该类药物的使用。但在急诊科或麻醉复苏时进行神经阻滞止痛同样非常简单。