探索适合中国现阶段骨质疏松的诊疗模式

　　一、骨质疏松症的流行病学

　　骨质疏松症是一种常见病和多发病，女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性高于前列腺癌。随着人类寿命的延长和老龄化社会的到来，骨质疏松已成为人类的重要健康问题。我国目前是世界上老年人口绝对数量最多的国家，2010年全国第六次人口普查结果表明我国65岁以上老龄人口数量在1953~2010 年问由2621万增加到11883万，据预测，今后我国老龄人口数量将进一步增长，到2050年可能达3亿左右。一项中国中老年人骨质疏松症患病率的Meta分析结果表明，中国40 岁以上人群骨质疏松症总体患病率13.2%，其中男性11.8%，女性14.2%，男性及女性的骨质疏松症患病率均随年龄逐渐增加，女性进入50岁后患病率明显增高。另一项中国大陆地区以-2.5SD为诊断的骨质疏松症发病率文献回顾性研究中，40 岁以上人群骨质疏松症发病率为19.74％，约1.12亿患病人群。

　　骨折是骨质疏松最严重的并发症，可导致病残率和死亡率的增加，北京等地区基于影像学的流行病学调查显示：50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%。北京市髋部骨折发生率研究表明，10年间北京市50岁以上的髋部骨折率在男性和女性分别增加了42%和110%。发生髋部骨折后1年内，死于各种合并症者达20％，而存活者中约50％致残。据IOF亚洲调查估计，中国每年发生68.7万例髋部骨折，2006年用于髋部骨折医疗的费用是16亿美元，随着人口年龄的增长，到2020年将升至125亿美元，2050年可达2650亿美元。

　　虽然骨质疏松有高的病残率和死亡率，但目前全社会对骨质疏松的认知率仍较低，尤其是医务人员对骨质疏松的认识不足，因此提高不同学科医务人员的骨质疏松防治意识尤其重要。

　　二、医改下骨质疏松面临的机遇

　　十八大政府为我国分级医疗体系的建构指明了方向，分级医疗体系以基层首诊、分级医疗和双向转诊为核心内容。近年来随着经济的增长，各种慢性病包括高血压、糖尿病、骨质疏松等疾病已成为全球特别是我国居民的头号健康威胁，慢性病管理模型主要由卫生系统、社区、自我管理支持、提供服务系统设计、决策支持、临床信息系统等6 个基本元素构成，慢性病管理应立足于社区，实施一种全方位、多环节、系统化的综合方案。

　　因此结合医改精神，骨质疏松应立足社区，加强社区与三级医院的合作，争取纳入医保慢性病范围，减轻患者经济负担。

　　三、国内现阶段值得推广的骨质疏松症运作模式

　　骨质疏松分为原发性骨质疏松和继发性骨质疏松，涉及内分泌科、老年科、骨科、风湿免疫科、妇科等多个学科，由于骨质疏松诊断的金标准是通过双能骨密度仪测定骨密度，但许多中小城市和社区医院缺少相关设备，所以基层社区医院骨质疏松诊疗环节相对薄弱，药物品种相对匮乏，没有形成一套完善的治疗方案。因此国内目前骨质疏松的诊疗工作主要集中在大医院，分别有以下运作模式：1. 以内分泌科为主体，如北京协和医院、湖南湘雅二院等；2. 以老年科为主体，如上海华东医院、广东省人民医院等；3. 以骨科为主体，如南京鼓楼医院等；4. 以骨质疏松专科为主体，如上海六院。我们认为国内现阶段应推广前3种模式，适当发展以骨质疏松专科为主体的运作模式。

　　四、构建一个三级医院与社区医院的骨质疏松联合管理体系是我们努力的方向

　　在国内骨质疏松经过了近30 年的发展，积累了很多的临床和科研经验，中华医学会骨质疏松及骨矿盐疾病学分会在骨质疏松的防治上做了很多工作，2011年制定了第二版《原发性骨质疏松症诊治指南》；今年4月制定了《原发性骨质疏松症干预的疗效监测与评估专家意见》，骨折联合项目（FLS）也开始推广。国内多家大医院开展了骨质疏松的诊疗工作，包括骨质疏松防治中心的建立，但还远远不能满足患者的需求。

　　骨质疏松属于慢性疾病，需要长期治疗。未来可在慢病管理模式下，构建一个三级医院与社区医院的骨质疏松联合管理体系，社区医院进行骨质疏松症高危人群的筛查工作：包括骨质疏松危险因素的调查（OSTA指数、IOF骨质疏松症一分钟测试题）、超声骨密度筛查；骨质疏松症患者的定期随访和科普讲座。三级医院负责确定骨质疏松症患者的治疗方案，定期社区医务人员的规范化培训等工作，建立双向转诊机制，既减少大型医院就诊病人多的压力，又使患者在社区卫生服务中心得到和三级医院一样规范的医疗服务，促进骨质疏松患者的健康管理，更加客观系统地实现早期诊断、及时预测骨折风险并采用规范的防治措施。由于部分骨质疏松患者在症状暂时缓解后终止治疗，因此加强长期随访管理具有重要意义，目前已有研究通过软件技术专家合作开发骨质疏松防治信息管理系统，提供了数据管理、数据查询、在线分析、远程服务等功能，三甲医院与社区医生均可通过系统快速检索与统计，简化就诊程序，同时还具备提醒功能，起到监督随访的作用，使患者与医生保持持续的沟通。