替代疗法治疗绝经后骨质疏松症的利与弊

　　20世纪中期，Albright用雌激素治疗骨质疏松时发现，雌激素可以逆转绝经后女性骨钙代谢负平衡的状态，由此替代疗法成为了绝经后骨质疏松症最普遍的处方药。然而，随之而来的乳腺癌和内膜癌的风险升高不得不让人们重新审视替代疗法的利与弊。下面简述一二：

　　赞成派：替代疗法的“骨外优势”

　　多年来，雌激素已被广泛应用于绝经后女性骨质疏松症的治疗。大量的临床试验表明，雌激素可以有效的预防绝经早期女性的骨丢失，也可提高绝经后骨质疏松症女性的骨密度。此外，选择雌激素作为治疗绝经后骨质疏松症的一个很重要的原因是雌激素被认为可以产生“骨外优势”，即除了逆转绝经后骨代谢的负平衡之外，对某些除骨之外的器官具有保护作用。相对于非雌激素治疗的患者来说，接收雌激素治疗的患者发生心血管事件和痴呆等疾病的风险相对较低，并且这种优势在停用雌激素后仍可延续。

　　雌激素通常被认为是一种骨吸收抑制剂，但事实上雌激素不仅可以抑制骨吸收，也同样对骨形成过程有抑制作用，且其对骨吸收的抑制作用大于对骨形成的抑制作用。目前临床上用于治疗的雌激素有很多，如雌二醇、结合雌激素和酯化雌激素等。雌激素治疗可能会使女性罹患乳腺癌和子宫内膜癌的风险升高。联合应用雌孕激素可预防这一风险。

　　虽然雌激素在女性的生理变化和病理变化中具有非常重要的作用，但不建议普遍应用于绝经后骨质疏松症的防治，而是选择有更年期症状的女性，这样不仅可以改善更年期症状，并可以同时提供骨保护作用，达到防治绝经后骨质疏松的目的。

　　反对派：替代疗法的缺陷

　　WHI（妇女健康协会）的一项大样本随机双盲研究显示，无论是否与孕激素联合使用，雌激素都可使髋部及其他部位的骨折风险降低。然而，该研究并未证实“骨外优势”的存在，反而随着流行病学方法的改善，越来越证明了替代疗法有使乳腺癌、中风及心脏病的风险升高的倾向。且在停止替代疗法治疗的一年后其对骨密度和降低骨折风险的影响作用消失。因此，雌激素对骨的保护作用只在服药期间有效。

　　此外，临床上并不是所有的低雌激素水平的妇女都会患绝经后骨质疏松，说明血中的雌激素水平不一定能够反应骨中的雌激素水平，循环雌激素不可等同于局部雌激素浓度，雌激素可能以旁分泌或自分泌的形式作用于骨。故在雌激素与雌激素受体的效应机制中，雌激素受体似乎扮演了更为重要的角色。ERα位于10号染色体，ERβ位于12号染色体，它们有几乎相同的DNA结合域，体外实验表明它们与雌激素样复合物的亲和能力相似，但氨基末端有区别，导致ERβ转录激活的能力偏低，可能在下调ERα靶基因对ERα的作用中发挥效应。因此，很多学着选择使用雌激素受体调节剂作为治疗绝经后骨质疏松的药物。

　　选择性雌激素受体调节剂

　　选择性雌激素受体调节剂，即在某些组织中表现为雌激素受体拮抗剂，而在另一些组织中则表现为雌激素受体激动剂。如他莫昔芬，曾被广泛的应用于乳腺癌的防治，由于其可抑制乳腺组织中雌激素与受体的结合，降低乳腺癌的复发和扩散而被认为是一种雌激素拮抗剂。然而，除了作为一种雌激素受体拮抗剂之外，他莫昔芬在某些组织中还可与雌激素受体相结合，从而激活某些组织中的雌激素通路，故同时也是雌激素受体激动剂。

　　雷洛昔芬是第一个对骨有特异性促进作用的药物，其可使椎体骨折新发或加重的风险显著下降，但对髋部及其他非椎体骨折无明显预防作用。此外雷洛昔芬可以降低绝经后女性乳腺啊的发病，且对子宫内膜无刺激作用，其对血脂的正性作用也预示着对心血管系统的可能保护作用。然而，雷洛昔芬可加重绝经后症状，增加静脉血栓风险，这一不良反应与雌激素类似。

　　小结

　　雌激素对骨的促进作用是确定无疑的，但因其带来的不良反应较多，其适应症最好是具有绝经后症状的群体，无论是短期应用还是长期应用，其对骨的影响只能看作是一种“附加优势”，而非防治绝经后骨质疏松症的一线药物。而选择性雌激素受体调节剂在骨质疏松的防治和降低乳腺癌等的风险的应用中作用有限，可作为辅助用药，或与促骨形成药物联合使用。