特发性青少年骨质疏松症

　　骨质疏松症（Osteoporosis）是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征，导致骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。骨质疏松症常见于老年人和绝经后女性。特发性骨质疏松是原发性骨质疏松中最为少见的骨代谢疾病，尤其是特发性青少年骨质疏松症更为罕见，全世界报道的病例数较少。近年来，有关儿童和青春期低骨密度的问题受到广泛的关注。儿童时期发生的骨质疏松症并不常见，可继发于不同的疾病。当继发性因素被排除之后，还剩下一些患者患有被称之为成骨不全（OI）的遗传性疾病或者发病原因仍不明确的疾病，对于后者，Dent和他的同事命名为特发性青少年骨质疏松症（IJO），并进行了详尽的描述。随后，1995年Brenton和Dent对其临床特征进行了概括，IJO是一种罕见的发生于先前身体健康的儿童身上的一种病因不明的主要表现为骨质疏松症的疾病。该病以反复发生的骨折为特征，包括脊椎压缩性骨折。它通常是一种自限性疾病，在青春期之后自然缓解。但在某些情况下可导致严重的畸形和功能障碍。

　　病因和发病机制

　　特发性青少年骨质疏松症的临床表现具有很强的异质性，这就提示其发病原因也是多种多样的。关于IJO的病因和发病机制，目前仍不十分明确。X射线显微分析除外了骨中毒的可能。现有的研究提示可能有骨形成和骨吸收平衡被打破、青春期生长突增和骨量增加、骨代谢调节因素失常、胶原合成异常等方面的原因。

　　临床表现

　　IJO发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，主要影响8～14岁的儿童，男女之间发病无差异，多数病例报告显示IJO无家族遗传史。IJO常急性起病，通常病程2～4年，在发病期间会出现生长停止和多发骨折，随后疾病自然缓解。中轴骨和四肢骨均可受累。严重的病例轻微外伤后即可出现脊椎骨和长骨的多发骨折，尤其是干骺端易发生骨折，常常导致背痛、足及髋部疼痛、四肢骨痛、肌力下降、自由运动受限、畸形和行走困难导致的独特步态。主要的放射学特征有：骨密度检测证实的长骨骨质疏松、干骺端的压缩性骨折、椎骨的双凹压缩性骨折；骨折主要发生在承重骨的新生骨形成部位，导致椎体塌陷或畸形，随后出现身高变矮，骨量的持续短缺加重了骨畸形的严重程度。

　　IJO最显著的特征是几乎所有的患者均会出现自然缓解。分析原因可能与青春期生长激素和性激素均明显升高对BMD的增加都有正性作用有关。除去病情最严重的病例之外，大部分的IJO患者在进入青春期后的1～5年会逐渐出现疾病的自然缓解，骨痛通常在发病的两年之内消失，随后肌力逐渐恢复变得正常，骨密度增加；在疾病的急性阶段，生长可能会受到影响，但是后期生长发育逐渐正常，身高快速增长，多数可以接近同龄人水平，X线上双凹变形的椎体能够明显改善甚至完全恢复正常。然而，在青年期IJO患者严重的病例也可能出现永久性残疾，如：脊柱侧凸、脊柱后凸、肋骨和脊柱骨畸形和骨折。而且文献报道绝大多数的IJO患者的峰值骨密度未能达到同龄常态儿童的水平。

　　放射学表现

　　特发性青少年骨质疏松症患者X线片可见全身多关节（双肩、腕、手小关节、膝、踝及脊柱）普遍性骨质疏松，松质骨及皮质骨均可出现斑点状透光区，骨皮质变薄，骨小梁网眼加大，承重骨易发生自发性骨折；而中轴关节椎体内纵行骨小梁可见栅栏状或者梳齿状外观，股骨上部小梁可呈弓形交叉网状排列，椎体呈楔形改变或双凹变形。核磁共振和CT可显示骨质疏松早期、细微的改变。

　　诊断和鉴别诊断

　　IJO的诊断需具备其自身的阳性特征并且同时排除其它任何可能引起骨质疏松症的疾病。任何伴有骨折和椎体塌陷的儿童都应该注意两个方面：首先，应明确骨质疏松症的存在并尽可能的确定病因；其次，也是最为重要的，应该除外骨髓浸润性疾病，尤其是白血病。

　　幼年骨质疏松症的继发性因素详见表1。在临床工作中，除了轻度的成骨不全（OI）与IJO较难鉴别之外，排除一些已知病因的骨质疏松症并不困难。。Dent和Fiedman强调IJO的诊断应基于其X线的特征，主要包括多发性的脊椎压缩性骨折和长骨骨折，尤其是在承重关节附近。但在实际工作中，仅凭X线表现很难鉴别OI和IJO。反复发生骨折之后长期制动和外科手术对生长发育期的骨骼会产生显著影响，这种在OI患者身上发生的所有改变同样也可以发生在IJO患者身上。但是无论这种改变发生在哪，新生骨的骨质疏松是IJO独特的影像学表现。

　　治  疗

　　由于对IJO发病原因认知的缺乏导致其治疗变得十分复杂。此外，该病在骨骼生长期可以出现骨骼自然痊愈，这就给治疗效果的评价带来困难。但最基本的治疗策略是保护脊柱、避免骨折和畸形发生直至疾病自然缓解。对于预料之中可以自发缓解的青春期发病的IJO患者应立即采取支持性疗法，包括非承重状态、拄拐步行（配合矫形装置）以及物理疗法（包括：局部抗重力锻炼、抗阻力等张运动训练、水疗法）。性激素被禁止使用因为可能导致生长发育期骨端早闭合。药物治疗对于IJO患者的效果评价目前仍存在争议和分歧。一些IJO患者在青春期并不出现疾病的完全缓解，因此对于这类患者应接受积极治疗以提高骨量、减少骨折的发生率和永久性残疾的发生。

　　预  后

　　由于特发性青少年骨质疏松症患者进入青春期后疾病可以自然缓解，因此，大部分临床表现轻、仅有骨质疏松未发生严重骨折的患者预后较好，进入青春期后疼痛症状消失，步态正常，骨密度亦可逐渐恢复正常；但少数患者临床表现重，轻微的损伤即导致身体多发骨折，这类患者可出现脊柱和肋骨的畸形等永久性残疾，预后较差。此外，IJO还影响患者腰椎和手指峰值骨量的达标。因此，早期发现和确诊特发性青少年骨质疏松症对该病的预后有着非常重要的影响。

　　展  望

　　标准的骨质疏松症的定义应该在任何年龄都有确实的根据，然而这对于儿童和青春期患者的实际适用性仍是一件争论的事情，仅仅依靠骨密度值来诊断骨质疏松症并没有达成一致的意见。目前对于年轻患者出现并不复杂的低骨密度状态与其长期后果之间的临床关联性的评估仍很困难，而且仅有初步的证据表明对于成长期的骨骼骨密度值可以作为骨折的危险因素。此外，对于年轻人骨密度值的解释比较困难，因为用以比较的标准骨密度值通常随着年龄的改变而不断变化；再者，骨密度值和其它许多因素有关，如性别、身材、青春期阶段、骨骼成熟度以及种族。尽管Z值低于-2通常被认为是一种严重的预警，绝大多数骨骼专家认为儿童和青春期的患者只有同时出现低骨密度和至少一项脆性骨折时才做出骨质疏松症的诊断。因此，对于尚未出现骨折的特发性青少年骨质疏松症的患者临床诊断仍有一定困难。现有的研究为这个罕见的疾病带来了新的前景，联合骨活检和QCT检查对骨损害进行评价，对特发性青少年骨质疏松症的诊断、治疗和随诊都会带来实际的帮助。

　　尽管目前对于IJO患者并没有一种可靠的治疗方法，双磷酸盐可能是缓解骨痛症状、改善骨量累积最为有效的方法。因为目前我们仍不明确IJO为什么发生又为什么自然缓解，因此给治疗上带来许多困惑。未来非常重要的一点是我们需要更多的组织学研究来证实该病最初累及骨的哪个阶段，也就是骨形成阶段还是骨吸收阶段，这对IJO治疗药物的选择非常有参考价值。

　　因IJO本身为自限性疾病，药物治疗过程中患者逐渐进入青春发育期，所以药物治疗的疗效难以判断。未来需要进一步的研究来界定治疗效果的评价标准、治疗的疗程以及各种药物治疗的具体剂量。