腰椎间盘突出的阶梯治疗

　　腰椎间盘突出症是临床上引起腰腿痛最常见原因。我国体力劳动者中15%~20%的人患有此病。腰椎间盘突出症 的患者可因年龄、性别、患病时间及突出物的部位的不同而表现出各种各样的临床症状。

　　过去，国内外对于腰椎间盘突出症摘除术。然而，随着医学的进步，又逐渐出现了适合不同病情的微创技术以及非融合技术等。许多患者在保守治疗无效的情况下，又害怕常规开放手术，无疑微创技术给这些患者带来了希望。实际上，每种脊柱手术均有其相应的适应证和适合的人群，应该根据患者疾病的具体情况、患者的自身诉求，以及医生的经验和医院的具体情况来选择。其中，近年在各个治疗阶段中不同的脊柱微创技术是最为活跃的方法。笔者所在的仁济医院针对腰椎间盘突出症患者充分应用各种不同治疗方法尤其是微创技术结合患者具体情况，制定个体化的分级阶梯治疗方案，取得了较以往更满意的效果。

　　第一阶段：保守治疗

　　80%的患者可通过正规的保守治疗好转。大部分腰椎间盘突出症患者都可以进行保守治疗并得到缓解。正规的保守治疗方法包括卧床休息、牵引、理疗、封闭治疗和口服止痛等。

　　第二阶段：介入治疗

　　对于经过长时间（超过3个月）保守治疗无效而又不愿接受手术的患者，介入治疗可解决部分问题。包括胶原酶注射、臭氧注射、射频、激光和等离子刀等。一般来说，症状较轻、病变早期，MRI或CT检查提示腰椎间盘轻度突出，无游离和脱出的椎间盘且没有明显节段不稳存在的患者，可以采用经皮介入治疗，以达到缓解脊髓和神经压迫与刺激的治疗目的。介入治疗损伤小，下床早，但是不能有效去除致压物，不少病例经过短暂的缓解后很快复发，治疗适应证较窄。

　　第三阶段：单纯腰椎间盘摘除术

　　手术的绝对指征是马尾神经损害 和进行性运动功能障碍 ；相对指征是保守治疗无效、保守治疗暂时有效但反复发作坐骨神经痛 、明显运动功能障碍，合并腰椎管狭窄 ，椎间盘突出 巨大，疼痛 剧烈且各种体位都难以缓解等患者 。手术方式包括微创椎间孔镜治疗和常规手术。

　　1. 微创椎间孔镜治疗

　　特点（与传统开放手术相比）  手术疗效、并发症等同甚至优于传统开放手术；外形即皮肤切口小（美观）；肌肉损伤小（术后疼痛轻，恢复快）；对骨与关节影响小（对脊柱稳定影响小）；韧带损伤小（术后稳定性影响小）；后遗症少、术后恢复快、住院时间短，是目前最科学的一种治疗方法。

　　与介入治疗根本不同的是利用内窥镜在可视下直接摘除突入椎管压迫神经的椎间盘髓核，较开放手术具有更安全。手术采用局部麻醉 ，术中患者可与医生互动配合。伤口只有7 mm，可以不缝合。手术者在术中通过视频放大直视下摘除突出的椎间盘，手术完全是可视下进行，既安全又可靠。术后患者即刻感觉到腰腿疼缓解，直腿抬高试验阴性。由于此方法创伤非常小，可即刻下床活动，我院目前已逐渐采用日间手术的方式进行治疗（手术当日住院，次日即可出院）。

　　2. 常规手术

　　在还不能开展椎间孔镜等微创手术情况下，常规开放手术仍然是腰椎间盘突出症最有效的方法。常规手术有开放椎板 间开窗、半椎板切除、全椎板切除等椎间盘摘除术，其中包括显微手术或常规直视下手术。

　　第四阶段：非融合技术

　　非融合固定技术治疗腰椎间盘突出症有严格的适应证，一般认为其适用于腰椎不稳 定程度较轻的患者，为了防止不稳进一步加重而采用非融合技术，可保留脊柱的运动功能，不适用于合并骨畸形、椎管严重狭窄需要广泛减压或存在严重滑脱的病例。

　　第五阶段：融合技术

　　这是最成熟且效果最肯定的方法，是腰椎间盘病变的终极治疗，适用于同时存在腰椎不稳及滑脱，但牺牲了手术节段的脊柱运动功能。我院近年采用微创通道辅助下完成这一手术，较常规开放手术术中出血更少，术后疼痛更小，恢复更快（术后第二天即可下床活动），住院时间更短的特点逐渐被广大患者接受。

　　椎间盘突出症的“阶梯治疗”是根据患者不同的病理状态、临床表现以及患者的全身情况等各种因素考虑，应用先进的微创技术选择最适合患者的治疗方法，从而缓解症状，达到治愈、早期康复以及尽量保留功能的目的。在不同阶段采用不同措施，避免“千篇一律”的盲目治疗。