骨质疏松治疗“双枪”之一，使用有须知！

　　维生素D和钙剂是治疗骨质疏松症的“双枪”，总是需要同时出击，才能达到最好的效果，那么维生素D在什么生理条件下使用？有哪些使用须知呢？

　　作者：武汉市中医医院内分泌科主治医师 徐乃佳

　　来源：医学界内分泌频道

　　皮肤合成或食物来源的维生素D，先在肝脏被25-羟化酶羟化为25(OH)D，然后在肾脏和外周组织被1-羟化酶进一步羟化成1，25(OH)2D，即活性维生素D，其与维生素D受体结合后发挥生理功能。保持适当的维生素D水平，对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险是有益的。因此，在骨质疏松治疗领域，维生素D一直与钙剂一起作为基础预防和治疗药物。在使用维生素D时，这三个须知您了解吗？

　　须知一：使用前了解维生素D水平

　　25(OH)D与血清中的维生素D结合蛋白结合，这是维生素D在体内循环中最丰富、最稳定的存在形式，因此被用来评价人体的维生素D水平。我国《维生素D与成年人骨骼健康应用指南（2014版）》指出，血清25(OH)D＜30 nmol/L（2.5 nmol/L=1 ng/mL），为维生素D缺乏；②血清25(OH)D为30～49.9 nmol/L，为维生素D不足；③血清25(OH)D≥50 nmol/L，为维生素D足够。需要开始用抗骨质疏松药物治疗（如双磷酸盐、降钙素等）的患者，最好在用药之前将血25(OH)D调整到75 nmol/L。

　　须知二：选择合适的维生素D制剂

　　维生素D对人体的有益作用，均与25(OH)D水平直接相关，其对骨骼以外的抗癌、调节免疫作用更需要充足的25(OH)D水平作为原料支持。目前市面上的维生素D制剂有普通维生素D（D2和D3）以及维生素D类似物［1-α-OH-D3和1，25(OH)2D3］。维生素D在肝脏被25-羟化酶羟化为25(OH)D，因此，提高血清25(OH)D水平的最佳途径是补充普通维生素D。维生素D2或D3经过2次羟化方能成为具有活性的1，25(OH)2D，因此适合肝肾具有正常的羟化功能的患者。另外，目前大部分研究认为补充维生素D2需要更大剂量才能与维生素D3等效，故维生素D3可优先选用。

　　在维生素D 类似物中，1-α-OH-D3只需在肝脏完成25-羟化便能转换为活性维生素D，即1，25(OH)2D，1，25(OH)2D3直接发挥作用，二者适用于肾脏功能不全、1-羟化功能受损的患者，而应用1-α-OH-D3的前提是肝功能正常。当血清25(OH)D浓度下降时，机体仍可通过肾脏增加1-羟化酶的合成和活性来使1，25(OH)2D保持正常甚至稍高水平，因此一般不容易发生1，25(OH)2D缺乏。另外由于1，25(OH)2D与受体的亲和力极强，经外源性过量补充后有发生高钙血症和高尿钙的风险。

　　在减少非椎体骨折和跌倒方面，现有的系统评价显示，维生素D类似物比普通维生素D略有优势，但由于缺少头对头的随机对照试验，其有效性还有待进一步证实。而1，25(OH)2D3增加高钙血症风险显著高于普通维生素D。因此，维生素D类似物可用于高龄、高跌倒风险或伴有肝肾功能不全的患者，以快速改善症状和肌肉功能。长远来看，肝肾具有正常的羟化功能的话，还是需要补充普通维生素D，使25(OH)D达标，以发挥其抗癌、调节免疫、改善代谢的功能。

　　须知三：剂量须合理，监测有讲究

　　我国2011版《原发性骨质疏松症防治指南》建议，在治疗原发性骨质疏松时，维生素D每日补充剂量800～1200 U/d。补充方法可以采用口服制剂。由于维生素D为脂溶性，需要脂肪帮助吸收，推荐在饭后服用。在没有口服制剂出售的地区，可以在患者肝肾功能正常的前提下选用维生素D3针剂（300000U/支），每3个月肌注1次。最理想的是，将血25(OH)D调整到前面所说的75nmol/L，尤其是用抗骨质疏松治疗时。对于维生素D缺乏的患者可每周补充50000U维生素D3，连续补充4～6周，然后开始进行抗骨质疏松治疗。小剂量维生素D类似物也可运用，1，25(OH)2D3的常用剂量为0.25～0.50 μg/d，1-α-OH-D3的剂量为0. 25～1. 00 μg/d。

　　使用维生素D的患者应该监测血钙和尿钙，及时调节剂量。由于 25( OH) D 的半衰期为15～20 d，所以对于应该每3个月监测1次，且在达到75 nmol/L以前应保持监测，达标后的维持量可个体化用药。