骨质疏松治疗的持续性与依从性

　　国际骨质疏松基金会（IOF）2005年调查显示全球约有2亿女性患有骨质疏松症（Osteoporosis，OP），其中60岁~70岁的女性约1/3患有骨质疏松症，而80岁或以上的女性患有该病的比例则达到2/3。DennisonE等调查发现约30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折，约20%50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折。骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率，已成为一个潜在的、严重的公众健康问题，且造成沉重的经济负担。积极预防和治疗骨质疏松可减少患者骨折，改善患者生活质量。由于骨质疏松是一种需要长期持续治疗的慢性疾病，患者的药物不依从性会大大降低临床治疗效果。国外学者以药物持有率(MedicationPossessionRatio，MPR)对患者药物依从性进行量化发现，50%的患者在治疗一段时间后药物依从性变差(MPR<0.8)。当药物持有率<0.5时，其骨折发生率与未服药时相当。本文将主要阐述目前骨质疏松药物治疗的持续性与依从性方面的情况，并分析影响药物依从性的可能因素和干预对策。

　　骨质疏松症大多数是无症状的，且疗效缓慢，患者很难做到长期坚持服药。然而，美国内分泌学会骨质疏松防治指南就明确指出，骨质疏松需要长期持续治疗，推荐二膦酸盐治疗时间应至少4~5年。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会前主任委员徐苓教授认为骨质疏松需要长期治疗，但病人对药物治疗的依从性普通较差，无法有效降低发生骨折的风险。GRAND是一项设计用于调查骨质疏松妇女口服双膦酸盐治疗的依从性与持续性，以及其与骨折发生率间关系的数据库分析。结果显示1年和2年时的持续用药率分别为27.9%和12.9%，66.3%妇女依从治疗。治疗24个月后，与无依从性妇女相比，有依从性妇女很少发生骨折（无骨折发生率分别为88.1%和85.0%；p=0.0147）。多变量Cox回归分析发现，治疗依从性是显著减少骨折危险的唯一因素（p=0.0034）。SirisES等观察双膦酸盐治疗24个月的依从性及疗效，发现依从性为100%的患者骨保护作用最大，依从性为75%的患者骨保护作用仅为36%，而依从性为50%的患者骨保护作用仅有6%。长期治疗的依从性差是一个普遍性的问题，2003年WHO就曾指出“发达国家对慢性疾病的长期治疗依从性平均只有50%，发展中国家的依从性更低。无可否认的是，多数患者难以遵循复杂的用药方法”，“与改善药物的结构相比，提高患者对治疗的依从性可以更好的提高药物的治疗效果”。

　　造成骨质疏松患者用药依从性差的原因是多方面的。1.社会人口学特征的因素如年龄、社会经济状况等。调查显示年龄是影响依从性的重要因素，由于骨质疏松多为老年患者，随着年龄的增加，认知能力的下降以及患病增多导致服药种类也随之增多，依从性变差会越发明显。骨质疏松治疗是一项长期性的治疗，药物治疗的花费尤其是进口药物价格较昂贵，因此经济承受力也是影响用药依从性的原因之一。2.对疾病危害认识不足。欧洲多个国家调查显示，仅60%的医生认为骨质疏松需要治疗3~5年或者更长时间，有51%的患者表示不知道需要持续用药。病人认为骨质疏松普遍存在，不需特殊用药，一般都是在发生骨折或患有骨性疾病临床症状特别明显时才到医院就医。而医院在预防骨质疏松如基础知识、饮食及运动教育、并发症防治等方面没有制定出一套行之有效的健康教育方案，并且在就医过程中，健康体检与治疗又缺乏连续性，无法达到治疗依从性的状态。3.复杂的治疗方案。荷兰进行的药物研究显示，给药间隔及胃肠道的不良反应是导致口服双膦酸盐治疗依从性差的主要原因。患者的依从性与治疗方案的复杂性（如是否住院治疗、用药的次数、用药量和用药的时间）呈负相关。多种药物联合应用也会降低患者的依从性，因为联合用药时患者往往会混淆各类药物不同的服用时间、剂量、方法，降低依从性。另外，一些药物需每天皮下注射一次或每周服用一次，或者必须早晨空腹服药，半小时后才能进食，吃完药后需站立或走动。患者自觉用药复杂，容易出现漏服，对药物产生抵抗心理，这些对用药依从性产生负性影响。

　　结合我科长期在骨质疏松治疗过程中的实际情况，认为采取积极有效的干预措施对提高骨质疏松患者药物治疗持续性与依从性，可获得良好的效果。1.健全家庭、社会支持系统，完善医疗保险制度。家庭和社会的支持与鼓励是病人遵医嘱，获得良好效果的正反馈效应。加强与病人家属的沟通，为其提供实质性帮助，督促病人尤其是认知力下降的老年人坚持服药，从而获得良好的疗效。进一步完善医疗保险制度，降低患者经济负担，减轻精神心理压力，从而提高依从性。2.提高临床医生与患者对骨质疏松及其并发症的重视程度。加强健康教育，强化对骨质疏松危害性的认识，通过发放相关资料、宣传栏宣教、列举临床实例等方法，让患者接受治疗的可行性与必要性。建立良好医患关系，增加病人对长期治疗信心。3.优化治疗方案。根据患者经济状况，心理状态及病情，选择合适的治疗方案，以提高药物疗效。而延长用药间隔，降低药物副作用可增强患者对药物的依从性，如经济条件好的患者可选择应用唑来膦酸注射剂，一年注射一次，该药在欧美及我国已被批准用来治疗骨质疏松症。

　　在骨质疏松的长期防治过程中，治疗的持续性与依从性问题仍然较突出。患者治疗的持续性与依从性降低，会导致骨质疏松性骨折的发生率升高，而骨折与患者的生活质量、致残、致死和医疗资源的耗费增加直接相关。增加药物的依从性比改善药物的结构对于提高疗效可能具有更大的潜在优势。因此，采取积极有效的干预措施，及重视药物使用的方便性，减少使用的次数和简化服药程序，从而提高患者依从性。而这对药效的发挥，患者骨折风险的降低和生活质量的提高均具有重要的现实意义。