骨质疏松治疗：药物篇

　　骨质疏松症是一种以骨强度减弱、易于发生骨折为特征的骨骼疾病，是经济发达国家重要的公共健康问题之一，在发展中国家也是越来越突出的问题。据《中国骨质疏松白皮书》显示，我国患此疾病人数已高达8000万，到2020年预计将超过1.2亿人，已成为继心脑血管疾病、肾脏疾病、糖尿病等之后的高危性慢性病。

　　人的一生中，骨骼强度经历不同阶段，青少年时期骨量逐渐增加，到30岁前达到高峰，以后逐渐下降，每年大约流失1%。女性于闭经后骨量流失明显加快，在绝经后的5年内骨质丢失最快，约为骨峰值的1/3。男性在70岁以后骨量丢失最快，骨质流失是历经数十年的过程，骨量流失达到一定程度就是骨质疏松。早期发现和诊断骨质疏松症，并且给予适当的治疗可以增加骨密度，改善骨质量，从而有效避免骨折的发生。

　　药物治疗的目的是改善骨质疏松症状，提高骨量及预防骨折的发生。药物种类包括：基础补充剂、抑制骨吸收药物、促进骨形成药物等。基础补充剂主要为钙和维生素D；抑制骨吸收药物包括双膦酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌激素等；促进骨形成药物有甲状旁腺素。

　　目前补充钙和维生素D及改变不良生活习惯被认为是骨质疏松的基础治疗，绝经后妇女每日需钙量约为1000～1500mg，远远高于日常摄入量，高钙饮食能抑制与年龄有关的骨质疏松，并能降低骨折的发生率。

　　钙的吸收需要维生素D，维生素D分为普通维生素D和活性维生素D，对于年轻肾功能正常的人群，使用普通维生素D就可以，每天服用800-1000IU，检测血25(OH)D水平观察有效性，还要检测血钙和尿钙，相对于活性维生素D，普通维生素D高血钙或高尿钙的发病率低。对于老年人（尤其65岁以上）或肾功能减退的人群，因为维生素D的转化活性降低，所以需要补充活性维生素D，如阿法骨化醇（日本的萌格旺、以色列的阿法迪三、国产的法能），每天服用0.5ug，或骨化三醇（瑞士的罗盖全、国产的盖三淳），每天服用0.25ug，活性维生素D对于长期缺乏维生素D肌力减退，下肢功能减退，肌肉疼痛的老年人见效快，而且对于有肾功能下降（肌酐清除率<60ml/kg.min）的效果好，但必须检测血钙和尿钙，因为个体差异，少数病人会出现高尿钙或高血钙。人体对维生素D的需要量随年龄而增加，其中毒剂量亦因人而异，若需投用较大剂量，则必须在医师监控下执行。

　　雌激素替代疗法对防治骨质疏松效果明显，雌激素虽然不能直接增加骨量，但可减少骨吸收、降低血清钙、磷的水平，也使尿钙和尿羟脯氨酸排泄减少，雌激素还可使甲状旁腺激素水平升高，促进肠钙吸收。雌激素用量要适当，乙烯雌酚每日用量0.5～1mg，每月服药25天，停药5天。雌激素应用效果与给药时间有密切关系，应该在未绝经期使用，老年人有动脉硬化者用药应慎重，用药期间还要注意定期复查肝功。应用雌激素应注意子宫内膜增殖及功能性出血，该药也有可能诱发乳腺癌及子宫内膜癌或宫颈癌，因此要定期监测子宫内膜厚度和乳腺彩超，尤其强调用药前基础对照检查。双膦酸盐药物目前常用利塞膦酸钠、唑来膦酸等，该药物通过抑制骨吸收，影响骨重建过程，降低骨转换率，而发挥治疗的作用。

　　降钙素可同时用于骨质疏松的预防和治疗，其主要作用在于抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞数目，从而减少骨吸收。另一种机制是作用于肾小管，有利于肠钙的摄入。降钙素还有一个非常有用的效果就是中枢镇痛作用，特别适合肿瘤骨转移或骨质疏松性骨折围手术期的治疗。氟化钠可刺激成骨细胞，促进新骨形成，使骨小梁宽度增加，但新形成的类骨质矿化差。氟化钠还可引起继发性甲状旁腺功能亢进，使骨吸收增加，故必须同时给予钙剂及维生素D。其它还可应用甲状旁腺素，该药可间接促进肠道对钙的吸收，直接促进肾小管对钙的重吸收，减少钙从尿中排泄。该药可有效提高骨量，减缓骨质疏松发生。

　　需要指出的是，在骨质疏松的治疗中，钙剂、维生素D、抗骨质疏松药三者缺一不可，只有合理地应用三种药物，才能有效地治疗骨质疏松症。