清创和开始使用抗生素时间与开放骨折骨不连无相关性？

　　目前针对长骨骨折处理的许多方面已经得到广泛认可，但关于骨折术后骨不连或延迟愈合等并发症的预测因子还没有达成共识。2013年Fong教授等的一项研究再次确认了以往关于胫骨干骨折的不良预后因子，但是其对于患者自身或骨折的特征等因素所致骨折并发症的相关证据还是模棱两可的。

　　虽然创伤后6小时内迅速清创对于预防深部感染以及骨折愈合意义重大，不过，也有很多研究对此提出质疑。

　　骨不连以及接下来的手术都影响着患者的功能恢复及生活质量，同时这也是医保的一大负担。对于预后因子的了解有助于我们再次手术计划的制定，因而我们可根据这些预后因子是否可改变对我们的治疗方案作出相应的调整。

　　Westgeest教授以往的研究就评估了开始使用抗生素的间以及外科清创时间对于开放性长骨骨折深部感染发生的影响。近期其团队再次于Journal of Orthopaedic Trauma上发表其最新的一项大型多中心研究的成果。

　　他们此次分析的目的就是明确究竟是哪些因子与骨不连或骨折延迟愈合相关，这之中也包括抗生素开始使用的时间及清创的时间。他们假设推迟抗生素的应用及外科清创并不影响骨折愈合，但其他临床因子（如深部感染、骨折分级高、骨折位置）可影响骨折的愈合。

　　研究方法：

　　该研究共纳入736例患者（791处骨折），其中689例患者（94%，739处骨折）提供了明确数据。记录所有患者的骨折情况、损伤信息、清创时间以及开始使用抗生素的时间。对所有患者进行随访，直至骨折愈合。

　　骨不连的定义为伤口闭合后需进行非计划性的手术或术后一年影像学上无骨折愈合表现。骨折延迟愈合的定义为两次连续的影像学评估无明显进展或术后半年到一年间影像学上无骨折愈合表现。

　　统计结果：

　　纳入研究的患者中，共计有413处胫腓骨骨折（52%），285处上肢骨折（36%），93处股骨骨折（13%）。其中有124处骨折发展为骨不连（17%），63处骨折发展为延迟愈合（8%）。

　　数据汇总后发现发展为骨不连的患者与未发展为骨不连的患者在开始清创的时间上无明显差异(p=0.36)，而深部感染(OR 12.75; 95%CI 6.07, 26.8)、Gustilo 3A型开放性骨折(OR 2.49; 95%CI 1.30, 4.78)及吸烟(OR 1.73; 95%CI 1.09, 2.76)与骨不连明显相关。

　　同样，深部感染(OR 4.34; 95%CI 1.22, 15.48)、Gustilo 3B/C型开放性骨折(OR 3.69; 95%CI 1.44, 9.44)也与延迟愈合密切相关。

　　多变量回归分析后发现骨不连与清创时间(p=0.15)及抗生素开始使用的时间(p=0.70)均无相关性。

　　总结：

　　根据Westgeest教授的这项纳入791处骨折的大型多中心前瞻性研究，深部组织感染与开放性骨折的Gustilo分级较高与骨不连及骨折延迟愈合密切相关。同时，患者吸烟也与骨不连具有弱的相关性。此外，清创时间以及抗生素开始使用时间与骨不连及延迟愈合无明显的相关性。