面中部复杂骨折53例临床治疗分析

　　面中部骨折因骨骼解剖结构形态功能复杂,涉及鼻眶、筛骨、颧骨、颧弓、上颌骨,为颌面创伤治疗的难点。目前认为,此部位骨折首选手术治疗,行直视下复位坚强内固定。我科2002～2008年共收治53例面中部骨折患者,现将手术要点和体会报道如下:

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料

　　我科2002～2008年共收治面中部骨折患者53例,其中,男性47例,女性6例;年龄17～50岁,平均30岁。致伤原因:交通事故48例,坠落伤3例,暴力2例。5例颧眶区骨折,骨折移位不明显,张口功能、面部外形及咬合关系基本正常未行手术,其他均行手术切开复位内固定。术前均摄曲面断层片及面颅骨三维CT,确定骨折部位、骨折线走行、骨折片移位等情况,合并严重颅脑损伤患者,在颅脑疾病平稳后14～41 d后行手术治疗。术前常规检查视力行眼底情况,术中控制性降压使收缩压<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),但平均血压不低于100 mm Hg。

　　1.2手术方法

　　患者全部采取经鼻腔气管插管静脉复合麻醉,结扎双颌夹板或安放颌间固定螺钉。手术切口要根据骨折部位而定。额骨、鼻眶筛骨折及上颌骨、颧骨、颧弓骨折采用头皮冠状切口。单侧眶骨、颧骨、上颌骨采取半冠状切口。颌面部有创口患者可根据骨折情况,通过原切口、头皮冠状切口、眶周小切口、口内切口暴露断端,分离去除断端间肉芽组织,对于陈旧性骨折,可用裂钻连贯钻孔后骨凿劈开给予充分游离。对于双上颌骨、颧骨眶骨骨折应用扁弯凿劈开翼颌连接,分离犁状孔黏膜,应注意勿损伤颌内动脉。

　　骨折断端充分游离后,用上颌骨复位钳松解复位后行颌间结扎恢复正常咬合关系,采用微型接骨板坚固内固定。对于颧额缝、颧颞缝、颧上颌缝(眶下缘和颧牙槽嵴处)必须固定3处以上,保证骨折稳定。经冠状切口固定颧额缝及颧颞缝,经前庭沟切口或眶下小切口固定牙槽嵴或眶下缘。骨折固定完成后,剪断颌间结扎丝,检查咬颌关系及张口度。冲洗分层可吸收线间断缝合。术后根据咬颌情况,可配合颌间牵引1～2周。

　　2结果

　　48例手术患者,除2例(4.2%)患者口内前庭沟切口术后第5～6天裂开,经口腔护理,裂口高渗盐水湿敷10～14 d后新鲜肉芽生长、裂口闭合,其他46例(95.8%)切口均Ⅰ期愈合。经1～6个月随访,咬颌关系检查,后牙中性颌44例(91.6%),4例(8.3%)因术中翼颌连接松解不完全术后咬颌关系欠佳,配合颌间牵引效果良好。面形左右不对称6例(12.5%),张口度、面形、咬颌关系完全满意34例(71.3%),基本满意14例(29.1%),额纹消失2例。

　　3讨论

　　面中部骨折伤情重,类型复杂,处理难度大,遗留问题多,因错位愈合继发的各种错颌及面部畸形一直是困扰临床的难治病症。因此,术前应使用64排CT三维重建确定诊断,明确治疗方案,综合考虑及早行坚固内固定。手术时机应选择在伤后1周左右。软组织肿胀不应成为延迟治疗的理由,除非合并严重颅脑损伤危及生命不允许手术。骨折2周已发生纤维愈合。对于单纯颧弓“M”形骨折,选择单齿钩复位要比经颞部或口腔前庭切开剥离器上撬容易复位。

　　对于颧骨复合体骨折应采取半冠状切口 口内前庭沟切口,但对眶外侧有创口者,应在原切口基础上作适当调整,可不作半冠状切口,因此与小切口相比创伤大,出血多,还可能引起面神经损伤致额纹消失和感觉异常。另外,骨折松解程度直接影响断端的复位。在劈开翼颌连接时应注意勿损伤颌内动脉。稳定固定是预防感染的重要因素之一,对于局部感染而言,固定的稳定性比药物抗感染更重要。若钛板不稳定,钛板及钛钉与骨之间相互磨蚀可破坏钛植入体表面氧化层,使植入体变成异物引起炎症反应。

　　总之,面中部骨折术前应根据三维CT明确骨折程度和移位情况,通过原切口、头皮冠状半冠状切口、眶周小切口、口内切口充分暴露骨折断端彻底松解,才能达到满意复位。另外,对于合并严重颅脑损伤、长期进食困难者,应在病情稳定、营养改善情况下施行手术,否则术后会因营养不良导致术后感染、钛板松动等并发症。