Pilon骨折知识点小总结

　　Pilon骨折是累及胫骨下关节面的胫骨远端骨折，可能伴有内踝、外踝或后踝骨折，占胫骨骨折的3%~10%。

　　显著特征

　　粉碎性骨折

　　高度不稳定

　　关节受到破坏

　　预后不肯定

　　损伤机制

　　胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力

　　引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸、滑雪或绊脚前摔。

　　低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。

　　受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关

　　跖屈时为胫骨后方骨折块较大

　　中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折

　　背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折；外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折

　　内翻位时可出现内侧骨折

　　当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定

　　骨折分类

　　Ruedi-Allgower分类系统

　　Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折

　　Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻

　　Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折

　　胫腓骨远端骨折的AO分型

　　胫骨远端骨折的AO分型也常被应用，但只有B3型和C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，而A型与B1、B2型不属于Pilon骨折。

　　A型，关节外骨折；B型，部分关节骨折；C型，完全关节骨折

　　诊断要点

　　病史

　　追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用

　　临床表现

　　踝部肿胀、畸形、不能负重

　　辅助检查

　　X线片：（1）踝关节正、侧位像；（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况；（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。

　　CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。

　　在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势

　　治疗原则

　　修复关节面

　　有效维持骨折复位稳定

　　早期关节活动

　　恢复关节功能

　　预防并发症

　　治疗方法

　　非手术治疗

　　指征：无移位骨折；或全身情况较差不能耐受手术；为延期手术做准备。

　　治疗方法：石膏外固定；跟骨牵引；闭合穿针外固定

　　手术治疗

　　指征：开放骨折，骨折明显移位或嵌插、缺损、伴有神经、血管损伤、轴向对线不良、关节面骨折块移位大于2mm

　　手术方法：

　　I型骨折：为避免单纯石膏外固定可能发生的骨折再移位，缩短外固定时间，采用有限切开简单内固定加石膏外固定。

　　II型骨折：关节面虽有移位，但并无粉碎和压缩，仍以有限切开复位内固定为主。

　　III型骨折：关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，高度不稳定，主要采用切开复位内固定术；干骺端严重粉碎伴，关节面塌陷伴有骨缺损的开放GustiloII型骨折，外固定架是最好的选择。

　　手术时机

　　除软组织条件差点闭合骨折需行延期手术外，一般应于伤后8-10小时之内，肢体肿胀不甚严重，无明显水泡形成之前急诊手术为宜。

　　治疗中容易出现的问题

　　忽视对软组织损伤程度的判断发生皮肤坏死

　　关节面对合不良，加之关节面的原发损伤，导致创伤性关节炎、关节僵硬

　　骨折复位不良造成的畸形愈合

　　对骨缺损侥幸未植骨出现骨折延迟愈合或不愈合