球囊扩张术 小儿介入呼吸的新疗法

 随着支气管镜诊疗技术的迅猛发展，新的介入技术在儿科呼吸系统疑难疾病的诊疗方面起到了巨大推动作用，显著提高了呼吸系统疑难疾病的诊治水平。经支气管镜球囊扩张术属于支气管镜四级治疗技术。它安全、有效、简便、快速，目前在儿科临床逐渐得到广泛应用。

气道球囊导管扩张技术借鉴于血管球囊成形技术，1984年由Coken等报告1例4月龄女婴因外科气管支气管成形术后再狭窄，使用血管成形球囊，扩张治疗成功。儿科呼吸介入治疗开拓创新，将心血管介入所用的球囊与儿童支气管镜匹配在一起，经过临床应用效果肯定，安全、可靠、易行。20世纪90年代中期，经支气管镜引导下球囊扩张术被临床广泛应用。

1.球囊扩张术的原理及设备

球囊扩张术的原理是将球囊导管放置于气道狭窄段，通过高压枪泵向球囊导管内注水呈高压状态，使狭窄部位全周产生多处纵向小裂伤，裂伤处被纤维组织充填，从而达到狭窄部位扩张的目的，以解除或缓解管腔狭窄［1］。

球囊扩张术所需设备及器械：支气管镜、球囊导管、导丝、枪泵。

2.球囊扩张术的适应证和禁忌证

2.1适应证（1）气管、支气管结核性狭窄，主要是支气管结核治愈后因瘢痕收缩引起的支气管狭窄。（2）医源性气道狭窄：气管切开后、长期气管插管后、放射治疗后、肺部手术后吻合口狭窄（如肺移植、袖状切除和气管切除后）。（3）炎性疾病累及气道，如结节病、Wegner肉芽肿病。（4）外伤后气道狭窄。（5）先天性气道狭窄。（6）恶性气道狭窄：外压性或合并外压性气道狭窄、辅助扩张气道，利于气道支架的伸展、协助置入治疗性气道导管。

气管软化不是球囊扩张治疗的适应证，支气管软骨被破坏导致气管壁的支撑作用消失，球囊扩张治疗治时管腔可扩开，但球囊一放松管腔又会立即回缩。

2.2禁忌证（1）狭窄远端丧失肺功能。（2）严重的出凝血功能障碍。（3）严重心肺功能不全，患者不能耐受。（4）外科袖状吻合术后，气管的张力已经不一致，在进行扩张治疗时易造成吻合口的撕裂伤，扩张治疗需慎重。

3.经支气管镜球囊扩张术技术操作及注意事项

3.1术前准备

3.1.1患儿评估对患儿一般情况及凝血状态、心电图等进行评估。

3.1.2狭窄部位和范围的测定以及扩张球囊的选择根据支气管镜及胸部CT表现确定、评估病变部位、范围、程度；根据狭窄部位和范围、程度的测定选择合适的球囊导管型号。

球囊导管分为无导丝导引孔球囊导管和有导丝导引孔球囊导管。无导丝导引孔球囊导管可在大工作孔道支气管镜下进行操作，有导丝导引孔球囊导管可在大、小支气管镜导引钢丝引导下进行操作。选择球囊直径不能超过狭窄部位气道的正常状态下的直径。球囊长度应选择足够长以覆盖狭窄段并确保导管在球囊充气时的稳定性。

3.1.3术中监护与支持予心电、呼吸、血氧监护，局部麻醉者鼻导管给氧，全身麻醉者需连接麻醉机进行机械通气支持，并建立静脉通道。

3.2球囊扩张术技术操作

3.2.1麻醉方式麻醉方法的选择主要依据病变位置、严重程度、患儿的一般状况、肺功能、扩张时间和患儿的耐受程度，以及远端肺部感染状况决定。主支气管以下的叶、段支气管狭窄程度轻的患儿，可使用局部麻醉+镇静、镇痛。而对于气管狭窄或局麻不能耐受者，选择全麻下进行。具体麻醉方法见文献［2］。

3.2.2球囊扩张术具体操作步骤

3.2.2.1球囊导入与定位局部充分麻醉后，与常规支气管镜检查方法相同，支气管镜达病变部位，将事先选择好的球囊导管，通过支气管镜的工作孔道送至狭窄段支气管。确定球囊远近两端的位置正好位于狭窄段两端之间。对狭窄明显者，先用枪泵向球囊内由少至多充入不同量空气使其扩张，观察扩张部位有无出血，无出血时，再向球囊内注入不同量生理盐水，扩张30～60s。也可以一开始就由少至多向球囊内注生理盐水，使球囊充满后嵌顿于狭窄的气道中，不易抽动为止；对于黏膜出血者，局部给予1∶10000肾上腺素1～2mL、4℃生理盐水或凝血酶250U，出血多能停止［2］。

3.2.2.2球囊扩张枪泵向球囊内注气体或水的压力，可分别选择1～2个大气压，由低向高依次缓慢递增［3］，气管狭窄严重者可增至8个大气压［4］。第一次充气或充水时间以30s为宜。以后每次球囊保持膨胀状态的时间为30～60s。确定无明显出血后，反复加压扩张球囊。一般每次充气-扩张-抽气，重复2～4次［3］。

3.2.2.3球囊退出扩张结束抽尽球囊内水，压力表显示压力为0后退出球囊导管。支气管镜观察气道扩张情况，退出支气管镜。

3.3球囊扩张术的操作技巧

3.3.1一般技巧施术者应同助手及护土密切配合，避免患儿哭闹、咳嗽。对年长儿可在球囊放入瞬间及扩张中，嘱其屏气并缓慢呼吸；对年龄较小者，可突然触其面部，使其出现呼吸暂停，瞬间放入球囊。球囊放置过程应快速、准确。

3.3.2增压方法压力枪泵向球囊内注水，压力需从低到高依次递增。

3.3.3出血的预防与处理放入球囊前，病变部位予125～250U的凝血酶或1∶10000肾上腺素0.5～1.0mL及2%利多卡因1～2mL喷洒后，再放入球囊进行扩张。

3.4球囊扩张并发症

3.4.1管壁出血出血是最常见的并发症。但一般情况下出血不多，无需处理；出血多时可予凝血酶或肾上腺素稀释后（1∶10000）局部用，明确出血点可予APC局部电凝止血治疗。

3.4.2胸痛考虑与球囊扩张所造成的瘢痕组织的轻度撕裂有关，大多可耐受，不需特殊处理，多于术后l～3d疼痛消失。

3.4.3支气管破裂治疗后患者出现纵隔或颈部皮下气肿，是扩张时气管破裂引起的。一般休息后绝大部分可以自愈。此时要注意让患者尽量减少咳嗽并给与预防感染治疗。

3.4.4狭窄再复发要区别是因结核感染未能控制引起的复发，还是因患者是瘢痕体质造成瘢痕的增生、挛缩引起的再狭窄。第一种情况应积极抗结核治疗。第二种情况需要反复扩张、冷冻，抑制瘢痕的增生，即使经过上述治疗仍有部分患者狭窄不能控制，需要采取其他治疗手段。

3.5球囊扩张术注意事项

3.5.1一般事项术前操作者应充分了解患儿发生气道狭窄的病因和病程的长短，了解病变和病变远端气道，阅读影像资料，初步掌握狭窄的发生部位和范围，选择合适的球囊。球囊的选择：一般球囊的直径不超过狭窄部位气道的正常状态下的直径。球囊过短，容易造成扩张时滑脱而影响疗效；球囊过长，易导致远端支气管的撕裂。

3.5.2邻近器官的保护对于气管上段狭窄的扩张，注意保护声带。气道下段的扩张，注意保护左右主支气管、隆突。

3.5.3球囊进入要求球囊必须完全进入气道，避免损伤支气管镜。

3.5.4球囊扩张操作时的监控扩张时需要在支气管镜直视下进行，以防球囊脱落移位。如移位至远端支气管，扩张时则容易造成远端支气管的损伤；如移位至气管，则可能造成窒息的危险。操作中应逐渐增加压力，以免造成气管壁撕裂伤。

3.5.5禁忌证如果狭窄部位远端失去功能，则扩张将失去意义，此时不建议进行球囊扩张术。

3.5.6其他联合应用球囊扩张术可以单独应用，也可以联合其他介入治疗。球囊扩张术后建议予反复冷冻塑形，防止狭窄段回缩狭窄。单一应用球囊扩张技术对气道软化、外源性气道受压引起的狭窄疗效较差，可以联合应用支架植入。对于有肉芽及瘢痕组织增生明显者，可以联合应用激光、冷冻、高频电、微波等。

4.球囊扩张术在儿科呼吸系统疾病的应用

4.1气道狭窄部位的扩张治疗球囊扩张术主要适用于主支气管和叶段支气管狭窄的治疗，主要针对良性气道狭窄的治疗，特别是各种病变所致的良性瘢痕性气管支气管狭窄的首选治疗［1］。球囊扩张术治疗瘢痕性气道狭窄的优势是其治疗后无明显的狭窄段延长，狭窄复发时再狭窄的程度比热消融治疗后轻得多，有利于维持气道复张的疗效［5］。

良性气道狭窄指气管支气管结核、外伤、手术、气管切开、气管插管、异物、良性肿瘤、淀粉样变等引起的气道占位性或瘢痕挛缩性狭窄，以及复发性多软骨炎和甲状腺囊肿对气道壁的破坏引起的气道塌陷性狭窄。孟繁峥等［4］对81例良性气道狭窄的患儿进行球囊扩张术（其中肺部感染所致的炎症性狭窄7l例（87.7%），支气管结核所致的气道狭窄5例（6.2%），支气管异物刺激所致的增殖性狭窄4例（5.0%），肺叶切除后吻合口狭窄l例（1.2%）），随访1～12个月，短期治疗成功率100%，长期治疗成功率85.2%。球囊扩张成形术针对先天性气管蹼、创伤性蹼样狭窄等膜性气管狭窄有较好的治愈效果［6］。

4.2肺炎肺不张的肺叶复张因肺部感染引起的气道内炎性肉芽增生以及坏死物阻塞造成的肺不张，球囊扩张联合冷冻治疗可有效解除梗阻，使肺叶复张。孟晨等［7］将球囊扩张联合灌洗、冷冻治疗应用于30例支原体肺炎合并肺不张患儿，28例患儿复张成功，随访半年管腔保持通畅。

4.3球囊扩张术在特殊异物取出术中应用经支气管球囊扩张术还可以用于一些含有孔道的异物（如笔帽、串珠等），以及钳夹和吸引不能取出的深部支气管异物［8］。

4.3.1含孔道异物对于一些含有孔道的异物可将球囊导管导入异物自身孔道，确保球囊部分完全越过异物远端后逐渐向球囊加压（按照不同型号球囊的压力要求施压，避免球囊爆裂），增大球囊直径，增大后的球囊可牵拉带孔道的异物直接取出。

4.3.2嵌顿异物如异物嵌顿导致了局部管壁黏膜肿胀、肉芽增生，支气管镜下局部结构显示不清，可先以球囊试探，谨慎扩张近端气道（当心球囊将异物推向深部支气管）以通畅异物取出路径，便于异物的取出。

4.3.3深部支气管异物当外径2.8mm的支气管镜不能进入该支气管进行钳夹和吸引时，可以应用外径约2.0mm的球囊通过异物与气管壁的间隙到达异物远端，逐渐向球囊加压后，球囊膨胀拖曳异物进入近端支气管，再通过负压吸引或钳夹清除异物。

4.4大量咯血的紧急救治经支气管镜将球囊导管置于出血侧主支气管开口处加压封堵，防止血液倒灌至健侧气道引起窒息，争取抢救时机［2、9］。

总之，球囊扩张术在儿科介入呼吸病学领域主要应用于良性气道狭窄的治疗，是一项安全、简便、有效、微创的治疗手段。此外，在一些特殊异物取出及大咯血的治疗中也发挥了重要作用。支气管镜下的介入治疗是一门综合治疗技术，球囊扩张术也需要与其他治疗方法联合应用。如对于部分肉芽瘢痕组织增生明显或合并有气管、支气管软化者，单用球囊扩张气道成形术效果不好，应联合激光、电凝、冷冻等技术对瘢痕组织进行切割或支架置入治疗，以达到最佳疗效。