儿科介入呼吸病学的历史你知道吗

 20世纪末，“interventionalpulmonology”在国外开始使用［1］，2002年，美国胸科学会和欧洲呼吸学会将呼吸介入肺脏病学定义为“针对呼吸系统疾病的诊断和侵入性治疗操作的一门科学和艺术，掌握这门科学，除了要接受常规的呼吸病学知识的训练之外，还需要更多专门训练和更专业的判断”［2］。人们对呼吸介入的认识最初是从支气管镜开始的。我国协和医院成人呼吸科从1974年开展纤维支气管镜的临床诊断治疗。早期的纤维支气管镜较粗，插入部外径为6mm，适合于成人。直到20世纪70年代末，美国学者R.E.Wood结合儿科特点研制了插入部直径3.5mm、具有1.2mm活检孔道的纤维支气管镜，使支气管镜术在儿科的应用成为可能，给儿科呼吸系统内镜工作带来了革命性的发展，成为儿科支气管镜术发展里程碑。

1.我国儿科介入呼吸病学的开始

国内儿科呼吸内镜的起步要比成人晚10余年。1985年后，我国儿科医院才开始使用纤维支气管镜，北京、广州、天津、上海、大连等地相继有儿科同道开始为儿童进行气管镜检查。1990年，在江载芳教授的指导下，刘玺诚教授于首都医科大学附属北京儿童医院创建国内首个儿科支气管镜室。1991年正式挂牌。首都医科大学附属北京儿童医院经过几年的努力，建立起了一整套儿科支气管镜术的镇静+“边麻边进”局部表面麻醉方法和静脉全身麻醉的方法，为支气管镜检查术的安全开展和推广奠定了基础［3-4］。

2.我国儿科介入呼吸病学的推广

20世纪90年代，虽然对呼吸专业有重大意义的儿科气管镜方法已经建立，但还没有被广大儿科同道认同，要推广只能靠进修和带教。直到2000年我国才举办了第一届全国儿科纤维支气管镜学习班。为了更好地传播呼吸内镜的相关知识和经验，2005年由刘玺诚教授牵头在中华医学会儿科分会呼吸学组下成立了全国儿童支气管镜医学协作组，为全国儿童支气管镜诊疗技术的推广应用建立学术交流平台，做出重要贡献。2010年以来广东、山东、吉林、湖南等地先后成立省级支气管镜医学协作组，逐渐形成了全国儿科呼吸内镜学术交流平台系统，各协作组为儿童呼吸介入的发展做了大量培训和推广工作。

3.我国儿科呼吸介入技术的发展

自2005年全国儿科支气管镜协作组成立以来，儿科支气管镜医学取得了巨大进展。特别是2008年重庆支气管镜会议以来，更是创新不断、发展迅猛。可以说2005年前是我国儿科气管镜术的建立和推广培训阶段。2008年后儿科呼吸内镜进入了儿科介入肺脏病学阶段。儿科支气管镜技术如雨后春笋般在我国各地区蓬勃发展，其作用已逐渐得到儿科医师的认识和重视［5］。支气管肺泡灌洗术、局部注药给药术、毛刷刷取术、钳取术等三级手术，成为解决临床诊治问题不可或缺的有力工具［6-7］。发展至今日，支气管镜术在很多医院都成为了方法过关、安全可靠的有效诊疗手段，对支气管镜术在诊断中的需求性甚至和CT一样普及，特别是对呼吸系统重症和疑难症的诊断与治疗，支气管镜术起到了巨大作用［8］。

另外，我国儿科同道根据儿童群体的特点，开拓性地应用呼吸介入、血管介入、微创外科的方法进行肿瘤切除、气道狭窄气道重塑、肺段切除等治疗，建立了用心血管支架替代气道支架治疗气道狭窄的方法，以救治濒危婴幼儿气道狭窄患者等。在儿童患者中开展了球囊扩张气道成形术、热消融术（电凝、氩气刀、激光刀）、冷消融术、气道支架置入术，协助困难气道的气管插管及胃管置入术等四级技术［9-10］。近十年来，这些新介入技术的应用无论在儿科呼吸系统感染、变态反应、间质性肺疾病、咯血等的诊断治疗，还是在气道肿瘤、结核、外伤、外压及先天发育不良造成的气道狭窄的诊断治疗方面均起到了革命性的作用［11-13］。

儿科呼吸内镜医师面对的挑战是严峻的。我国儿科出生缺陷比例有逐年增加之势，其原因可能与环境（污染食品激素、抗生素、转基因）、试管婴儿及高龄产妇增多等因素有关。新生儿呼吸道狭窄、支气管镜操作难度较大、可应用介入工具匮乏，但作为一个特殊群体，其疾病谱有其自身特征，支气管镜在协助明确病因及治疗上均起到了重要作用［14-15］。

还有引入快速现场评价（ROSE）、发展和建立儿科快速现场诊断系统，为儿科疾病的极早期诊断和及时治疗赢得了先机［16］。电磁导航系统可为肺内病灶的治疗和标本的有效获得精准定位；内外科胸腔镜、硬质支气管镜在呼吸介入开展领先的单位中的应用逐渐娴熟，对胸膜腔疾病、治疗困难的大气道异物、气管支气管支架置入等以往在儿童呼吸内科进行不了的治疗，都已能迎刃而解；气管内覆膜支架封堵继发性气管食管瘘，也为患儿进一步外科手术争取了治疗时机［17］。肺泡灌洗液、活检支气管或肺组织、胸腔积液等通过二代基因测序技术（mNGS）检验，可为疑难重症患儿的病原学诊断提供有力帮助。总之，建立在儿童介入肺脏病学基础上的新技术、新疗法的开展，大大提高了我国儿科呼吸的整体诊疗水平。同时，儿童呼吸介入专业下麻醉、护理、康复等领域不断创新发展和细化，成立了专门的学组或亚专科，在过去一个学科无法完成的手术及治疗，近年来通过儿科呼吸介入与胸外科、耳鼻喉科、重症医学科、麻醉科等多学科合作得以完成，多学科协作共创儿科介入肺脏病学的理念得到认同，并在创新下正在实行新的融合和破界。

4.我国儿科呼吸介入学术的发展

随着国内儿科呼吸介入学科水平突飞猛进的发展，更多的儿科呼吸介入医师学术平台应运而生，各种呼吸介入专业学术组织陆续成立：2015年成立了中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会下儿科介入肺科学专业委员会，2016年成立了中华儿童呼吸病介入学会（CPIPS），2016年成立了中国医师协会儿科医师分会内镜专业委员会，2018年成立了亚洲儿童呼吸病介入协会（APIPA）等。这些学术组织为同道们互相学习、交流提供了宝贵机会，为我国儿童介入肺脏病学的整体发展规划提供了运筹的高质量平台。同时也大大提高了我国儿童呼吸介入学科水平在国际上的影响力，宣示了我们在这个工作领域的世界领先地位［18-19］。

5.我国儿科呼吸介入规范化和质控的发展

2009年，中华医学会儿科学分会呼吸学组儿科支气管镜协作组发布了《儿科支气管镜术指南（2009年版）》，在中国儿科可弯曲支气管镜的临床诊疗中起到了引领性作用［20］；儿科呼吸内镜专业不仅有医学行业学会，而且2012年已经进入国家管理层面，启动了国家卫生健康委员会内镜专业管理规范化和质量控制项目；2013年，为加强儿科呼吸内镜诊疗技术临床应用与管理，规范儿科呼吸内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，国家卫生健康委员会为儿科呼吸内镜诊疗技术，主要包括儿科（0～18岁）可弯曲支气管镜、硬质气管/支气管镜、儿科胸腔镜等诊疗技术，制定了《儿科呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013年版）》［21］。此后还组织编写了教材以及管理规范的2017年修改版，将儿科呼吸内镜质控中心的工作纳入国家具有法制意义的医疗质控体系［22］；这些在“互联网+医疗健康”的执行中起重要作用。2018年，随着儿童呼吸介入技术近十年来突飞猛进地发展，新的介入技术在儿科呼吸系统疾病的诊疗方面气道了极大推动作用，原有指南已明显不能满足现有国内普遍技术水平和需求，部分观念也在更新，因此国家卫生健康委员会人才交流服务中心成立儿科呼吸内镜诊疗技术专家组，制定了新的指南，即《中国儿科可弯曲支气管镜术指南（2018年版）》，与此同时，《中国儿童气道异物呼吸介入诊疗专家共识》也已发表，为规范儿童呼吸介入医生诊疗行为发挥了指导作用［23-24］。

6.我国儿科介入呼吸病学的展望

呼吸介入技术开拓性地成功应用于儿科的同时，在儿科介入肺科认识和理念方面的进一步发展主要有以下方面。

（1）实践表明，儿科介入肺科的疾病谱与成人有很大差别。要更注重儿童特别是先天畸形儿童的生长发育，要更注重儿童诊疗的长远效果：一辈子的问题。而不像在成人多为姑息治疗。特别是介入治疗对非正常、畸形儿童生长发育的影响问题。要解除单一“针对呼吸系统疾病”的理念禁锢。（2）“并不是所有的呼吸疾病都是气管、支气管和肺的问题”，这也是儿科呼吸介入起步和开展的难点所在。将儿童介入肺科发展成综合多学科的临床应用。从人体解剖和功能学考虑，回归到和呼吸道相关的头、颈、胸的解剖学、生理学、病理学基础学科的水平进行整合诊断治疗思路。而不是在临床学科、呼吸、心血管、消化分立单独诊断治疗。（3）鉴于以往介入肺科仪器多是为成人设计，提出“儿科兵工厂”计划理念，发现和参与研制适于儿科的工具和方法。解决儿童介入肺科仪器买不到、价格昂贵的发展瓶颈。医工结合的道路是我们发展的一条新路，目前已经可以看到儿童介入肺科仪器（儿科呼吸内镜等）在国内开发研制的曙光和前景。（4）新的培训体制和内容的发展，更多的、必要的先进技术引进儿科也已提到日程。5G时代即将到来，国内已经成功完成了5G远程神经外科手术。“互联网+医疗健康”要在全国100%覆盖。科技的飞速发展必将带来医学和社会的巨变。未来已经到来，对此要有充分的思想准备。三甲医院主要目标是诊治重症、急症、疑难症和科研教学。门诊逐渐下沉到二级医院。儿科呼吸内镜介入肺科正是三甲医院发展的支柱专业、中坚力量。未来的发展与创新必定机遇与挑战并存。

总之，呼吸内镜介入是呼吸专业发展的制高点，在技术创新与体制创新“双轮驱动”的战略方针指引下，我们儿科人为了寻求疾病真相，为了寻求微创、安全、有效的诊治方法，锲而不舍，没有最好，只有更好！让我们在临床实践中脚踏实地、携手奋进，不断开拓创新，为儿科呼吸介入学科乃至医学和社会的发展贡献自己的力量！