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儿童心血管病检查方法

摘要:心前区有无抬举冲动感及震颤。左第5—6肋间锁骨中线外的抬举感为左室肥大的佐证,胸骨左缘第3*4肋间和剑突下的抬举感提示右室肥大。震颤的位置有助于判断杂音的来源。
病史和体格检查
 
在小儿心血管病的诊断中,尽管有多种影像学检查手段,病史和体格检查仍具有不容忽视的价值。仔细的病史询问和体格检查,可以对许多心血管病做出大致判断,缩小鉴别诊断的范围,使进一步的影像学检查更具针对性。
 
(一)病史询问
 
小儿时期,尤其是3岁以内婴幼儿的心血管疾患以先天性心脏病(先心病)最常见。心脏杂音、青紫及心功能不全是先心病患者最常见的就诊原因,其出现时间及演变对疾病的诊断、治疗决策、预后判断有重要意义。反复的肺炎、心功能不全、生长发育迟缓是大量左向右分流的证据;左房或肺动脉扩张压迫喉返神经可引起声音嘶哑。婴幼儿的心功能不全以呼吸浅促、喂养困难、易出汗更突出。有青紫者应注意排除呼吸系统疾病,还要询问有无蹲、缺氧发作。一些后天获得性心血管疾病如川崎病主要见于3岁以下小儿,临床上的皮肤、黏膜、淋巴结等的表现独特。风湿性心脏病多见于年长儿,注意有无咽痛、游走性关节痛、舞蹈病等病史。对胸闷、心悸、心前区疼痛者应注意心律失常、心肌疾病。病史询问中还要注意母孕早期有无病毒感染、放射线接触、有害药物应用史及有无家族遗传病史。许多先心病与遗传性疾病有关,肥厚性心肌病常有阳性家族史。

(二)体格检查
 
1.全身检查
 
评价生长发育,注意特殊面容及全身合并畸形、精神状态、体位和呼吸频率。检查口唇、鼻尖、指(趾)端等毛细血管丰富部位有无发绀,青紫6个月至1年后,可出现杵状指(趾)。皮肤黏膜淤点是感染性心内膜炎血管栓塞的表现;皮下小结、环形红斑是风湿热的主要表现之一。注意颈动脉搏动,肝颈静脉回流征,肝脾大小、质地及有无触痛,下肢有无水肿。
 
2.心脏检查
 
视诊:心前区有无隆起,心尖冲动的位置、强弱及范围。心前区隆起者多示有心脏扩大,应注意与佝偻病引起的鸡胸相鉴另IJ。正常<2岁的小儿,心尖冲动见于左第四肋间,其左侧最远点可达锁骨中线外lcm,5*6岁时在左第五肋间,锁骨中线上。正常的心尖冲动范围不超过2—3cm,若心尖冲动强烈、范围扩大提示心室肥大。左心室肥大时,心尖冲动最强点向左下偏移;右心室肥大时,心尖冲动弥散,有时扩散至剑突下。心尖冲动减弱见于心包积液和心肌收缩力减弱。右位心的心尖冲动则见于右侧。消瘦者心尖冲动易见,而肥胖者相反。
 
(2)触诊:进一步确定心尖搏动的位置、强弱及范围,心前区有无抬举冲动感及震颤。左第5—6肋间锁骨中线外的抬举感为左室肥大的佐证,胸骨左缘第3*4肋间和剑突下的抬举感提示右室肥大。震颤的位置有助于判断杂音的来源。
 
(3)叩诊:可粗略估计心脏的位置及大小。
 
(4)听诊:注意心率的快慢、节律是否整齐,第一、二心音的强弱,是H进、减弱还是消失,有无分裂,特别是肺动脉瓣区第二音(P2)意义更大。P2亢进提示肺动脉高压,而减弱则支持肺动脉狭窄的诊断;正常儿童在吸气时可有生理性P2分裂,P2固定性分裂是房间隔缺损的独特体征。杂音对鉴别先天性心脏病的类型有重要意义,需注意其位置、性质、响度、时相及传导方向。
 
3.周围血管征
 
比较四肢脉搏及血压,如股动脉搏动减弱或消失,下肢血压低于上肢,提示主动脉缩窄。脉压增宽,伴有毛细血管搏动和股动脉枪击音,提示动脉导管未闭或主动脉瓣关闭不全等。
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