三尖瓣下移畸形的外科治疗

　　综述目的三尖瓣下移畸形是一类少见，需行个性化手术治疗的复杂先天性心脏病。

 

　　综述方法对与三尖瓣下移畸形相关的文献进行检索与回顾，总结其解剖特点、病理生理变化、临床症状及体征、手术适应证、手术策略及国内外的最新治疗结果。

 

　　最新进展新生儿三尖瓣下移畸形的一般处理策略是根据解剖特征采用单心室或双心室修补手术，目前国际主流的三尖瓣整形技术为三尖瓣锥形重建术，提倡不折叠或部分纵向折叠房化心室，联合三尖瓣锥形重建和一个半心室修补术综合治疗优于单纯三尖瓣锥形重建术。

 

　　总结虽然三尖瓣下移畸形的外科治疗取得了一定的进展，但总体死亡率仍旧偏高，应当进一步地设法提高三尖瓣修补和置换的耐久性，并更好地控制房性心律失常，以改善三尖瓣下移畸形患者的生活质量。

 

　　【关键词】三尖瓣下移畸形；复杂先天性心脏病；外科手术；治疗

 

　　引言

 

　　三尖瓣下移畸形，亦称为Ebstein畸形（Ebsteinmalformation）是一种少见的先天性心脏病，发病率不到先天性心脏病的1%，性别差异不大。三尖瓣下移畸形的病理解剖包括以下特征（见表1）：①三尖瓣瓣叶黏附在其下方的心肌壁，瓣叶分化障碍；②瓣叶附着部位向心尖方向向下移位，移位程度隔瓣>后瓣>前瓣；③房化心室部分扩张，并有不同程度的肥大和心室壁变薄；④前瓣冗长、穿孔和活动障碍；⑤三尖瓣瓣环扩张。根据病理解剖的严重程度，可以分成四型（Carpentier分型）：A型：三尖瓣下移不明显，房化心室扩张不明显；B型：三尖瓣明显下移，房化心室明显扩张；C型：三尖瓣明显下移，三尖瓣前瓣冗长并造成右室流出道梗阻，右心室明显扩张；D型：三尖瓣明显下移，三尖瓣前瓣冗长和活动障碍并造成右室流出道梗阻，右心室几乎完全被房化心室所占据[1]。

 

　　病理生理[1，2]

 

　　三尖瓣下移畸形患者因为右心室存在功能性损害，且畸形的三尖瓣存在关闭不全，经心脏右侧的前向血流迟滞。而且，在右心房收缩时，右心室的房化部分与右心房连续，作为一个被动性的储血器造成血液储留，降低了右心室的射血量。在心室收缩时，房化右心室收缩，造成的压力波又妨碍了右心房在舒张期的静脉充盈。在大多数病例中，左右心房之间存在交通，即存在卵圆孔未闭或继发孔房间隔缺损（ASD）。经ASD开口的血液分流通常是右向左分流，但也可为双向分流。这些结构性畸形使右心房产生明显扩张，即使在婴幼儿期就表现十分明显。心房扩大造成三尖瓣反流加重，心房间右向左分流加重，患者出现发绀。

 

　　症状和诊断[1]

 

　　由于三尖瓣下移畸形病理变异较广，血流动力学变化多端。临床症状取决于三尖瓣反流的程度、是否有心房内交通、右心室功能损害程度和其他并发心脏畸形。新生儿期由于肺动脉阻力高，加重三尖瓣反流。因此新生儿期的Ebstein畸形可以出现严重发绀、心力衰竭和低心排。如果能够度过这段危重阶段，随着肺阻力下降，发绀和临床症状可以减轻。较大年龄患儿的临床主要表现为容易疲劳、活动后呼吸困难和发绀。因为突发性房性和室性心律失常可引起心悸。晚期患者出现腹水和外周水肿。死亡的主要原因是心力衰竭、缺氧、心律失常和猝死。

 

　　超声心动图是明确诊断三尖瓣下移的最佳方法[3]。有经验的超声心动图医师可以提供足够的解剖和血流动力学资料，因此一般不需要进行心导管和造影检查。超声心动图可以精确评估三尖瓣瓣叶的解剖（移位、活动限制、发育不良和缺如等）、右房大小（包括房化心室）、左右心室的大小和功能（见表2）。多普勒和彩色血流图可以发现ASD和血流方向。Ebstein畸形的三尖瓣反流与其他先天性心脏病的三尖瓣反流的超声心动图特征性区别是隔瓣向心尖下移的程度，即在心交叉以下大于0.8cm/m2。另外，国内外学者比较一致的判断三尖瓣下移畸形中右心室是否严重受损的标准是，在心超四腔切面中房化心室占到右心室面积的一半以上。

 

　　手术适应证[4]

 

　　如果患儿无临床表现、发绀不明显、心脏轻度增大，可临床随访观察。手术适应证包括：①临床症状明显（包括严重的心律失常）；②心功能大于Ⅱ级；③发绀加重；④X线摄影提示心脏增大明显；⑤超声心动图提示三尖瓣反流大于中度，右心室扩张明显（分型大于或等于CarpentierB型）。

 

　　手术策略[5]

 

　　三尖瓣下移畸形的外科处理要点包括以下几点：①新生儿三尖瓣下移畸形的处理；②三尖瓣整形技术的选择；③房化心室的处理；④一个半心室修补术的应用；⑤三尖瓣置换术；⑥ASD是否保持开放；⑦心律失常的处理。

 

　　新生儿三尖瓣下移畸形的处理[6]

 

　　有严重症状的新生儿Ebstein畸形的手术是个巨大的挑战。一般的处理原则是先应用前列腺素降低肺动脉压力，保持动脉开放是必须的。如果不使用前列腺素，任何姑息手术诸如人工关闭房间隔开孔和B-T分流等几乎都是不成功的。在使用前列腺素的前提下，外科处理策略和方向是单心室或双心室修补，具体策略包括：①双心室修补策略：在这个方法中，部分关闭ASD并修补三尖瓣。有许多种三尖瓣修补的方法，目的是提高瓣膜闭合的成功率，但其取决于有一个发育良好的前瓣。Knott-Craig技术通常是以一个令人满意的前瓣为基础进行单瓣叶修补。部分性关闭ASD，能保持右向左分流，可能在术后早期是有帮助的，术后早期存在右心室功能障碍和肺血管阻力升高的高风险。为了使心脏缩小，并利于肺发育，常规实施大范围的右心房减容。②单心室修补策略：Starnes率先使用了右心室旷置方案。在这个单心室修补策略中，三尖瓣瓣口用补片关闭，扩大心房间交通，并构建一个体肺动脉分流。这个方案特别适用于那些有解剖性右心室流出道狭窄（RVOTO）或无法成功进行瓣膜整形的畸形前瓣患者。通过在三尖瓣补片上开一个小窗（用4~5mm打孔器），来对右心室的心小静脉回流进行减压。同时也能让扩大且有功能障碍的右心室进行性的恢复，这有助于最终接受Fontan手术前的长期准备。在右心室流出道（RVOT）通畅的患者中，需要有一个关闭良好的肺动脉瓣来防止肺血流反流入右心室，肺血流反流入右心室会造成右心室扩张。如果肺动脉瓣有反流，则应结扎或缝闭肺总动脉，这对避免右心室持续扩张是十分重要的。右心室持续扩张会在最终的Fontan循环时累及并损害左心室功能。也需常规实施右心房减容，以便让肺有生长发育的空间。

 

　　Sano提出一种对Starnes单心室修补方案的改良。对右心室实施完全旷置，将右心室游离壁切除掉，并直接关闭或用聚四氟乙烯补片关闭。这个手术就像一个大型的右心室折叠手术。这种对Starnes方法的改良，可能会改善左心室的充盈，并为肺和左心室提供了减压。

 

　　三尖瓣整形技术的选择

 

　　三尖瓣整形技术是三尖瓣下移畸形处理的核心。从1958年，Hunter和Lillehei第一次在外科手术中施行三尖瓣整形以来，整形技术百花齐放。经典的Daneilson技术和Carpentier技术处理的重心是下移程度不重的前瓣，即将前瓣移位至正常的三尖瓣前瓣位置，形成功能性单瓣。我国著名的心外科专家吴清玉教授提出的三尖瓣解剖整形技术是将下移的隔瓣和后瓣充分游离，心包补片扩大，再种植至三尖瓣正常瓣环位置。但自从daSilva等[7]于2004年报告三尖瓣锥形重建术以来，目前国际主流的三尖瓣下移畸形中三尖瓣整形技术为三尖瓣锥形重建术。其技术要点包括：①将三尖瓣前瓣和后瓣从瓣根处剪离；②充分游离前瓣和后瓣的乳头肌和腱索；③顺时针旋转后瓣和前瓣，将后瓣一部分和发育不良的隔瓣对合缝合成新的隔瓣，形成锥形结构；④缩小扩大的三尖瓣瓣环，对房化心室做部分纵向折叠；⑤将形成的新三尖瓣种植在三尖瓣正常瓣环处。中长期的随访研究和我中心的应用经验证实，三尖瓣锥形重建术因为更符合生理，可以取得非常良好的整形效果。对于Carpentier分型是A型或B型的患儿，术后三尖瓣反流程度基本都在轻度之内，极少需要做一个半心室矫治或再次手术干预[8]。

 

　　房化心室的处理[9]

 

　　房化心室的处理是三尖瓣下移外科处理中的另一难点并存在争议。折叠的优点包括：①缩减了右心室的无功能部分，改善了血流经右心室的通过性；②降低了对左心室的压迫，改善了左心室功能；③降低了三尖瓣修补缝合线所承受的张力（尤其是锥形修补时），为肺循环提供了更多的空间（在婴儿中尤其重要）。但所有类型的右心室腔内折叠，不可避免地会使一些到达右心室心肌的冠状动脉血供发生中断，且许多时候存在右冠状动脉扭曲的潜在风险，可能会产生室性心律失常，并损害左右心室功能。是否对房化右心室进行折叠，以及要折叠多少，是以解剖所见，以及外科医师个人的经验为基础的。折叠的方式有横行折叠、纵行折叠、不折叠或部分折叠。吴清玉教授主张将房化心室部分切除缝合。因为房化心室的外壁即是右冠状动脉，横行折叠、切除、纵行折叠都有可能导致冠状动脉受损，从而发生术后右心功能不全，甚至致死性的室性心律失常。所以目前越来越多的外科医师提倡不折叠或部分纵向折叠房化心室。

 

　　一个半心室修补术的应用[10]

 

　　对于Carpentier分型是A型或B型的三尖瓣下移畸形，可以行双心室修补。但是对Carpentier分型是C型或D型的患儿，因为术前已经存在右心功能严重不全而不能承受双心室修补，或在脱离心肺转流后，右心房与左心房的压力比值大于1.5，也提示右心室功能差。对于这些患儿，需要施行一个半心室修补术，即在完成心内畸形纠治后再加一个上腔静脉-肺动脉分流术。一个半心室修补术的益处在于：①减轻右心负担；②右心负担减轻，室间隔居中，保证了左心负荷；③右心容量减少，保证了整形之后三尖瓣的功能；④避免整形术后医源性的三尖瓣狭窄。

 

　　但是Carpentier分型只是一个非常笼统的分型，需要医师主观去判断，特别是B型和C型之间的过渡类型，属于临床比较难以辨别的类型。因此，我中心在三尖瓣下移外科治疗中使用一个半心室修补术的指征是：①心超四腔切面中房化心室占到右心室面积的一半以上；②术中探查三尖瓣隔瓣明显发育不良，几乎不发育或呈薄膜状；③撤离心肺转流后血流动力学不稳定，右心房与左心房压力比值大于1.5。

 

　　从2004年以来，我中心联合三尖瓣锥形重建和一个半心室修补术综合治疗三尖瓣下移畸形80余例[11]，发现对于Carpentier分型是C型或D型的患儿，联合三尖瓣锥形重建和一个半心室修补术综合治疗后，其三尖瓣反流程度明显优于单纯使用三尖瓣锥形重建的患儿。

 

　　三尖瓣置换[12]

 

　　当瓣膜修补不具备可行性时，用瓣膜替代物进行三尖瓣置换，仍是Ebstein畸形治疗中的一个好方法。生物合成（猪）瓣置换普遍为首选，因为猪瓣放在三尖瓣位置上时的耐久性相对良好，且无需用华法林抗凝，但生物瓣存在钙化和耐久性问题，特别是对年龄小的患儿，因为体格生长和瓣膜的结构性衰退，而需要再次手术更换瓣膜。与位于心脏其他位置上的机械瓣相比，在三尖瓣位置上的机械瓣，瓣膜功能不良和血栓并发症的发生频度更高，尤其是右心室功能差的时候。

 

　　当三尖瓣无法进行重建并必须换瓣时，应切除朝向RVOT的瓣叶组织（在植入生物瓣膜时会造成RVOTO）。重要的是将瓣膜替代物固定在右心房内，避开房室沟。缝合线列要偏向房室结和膜部室间隔的心房侧，以免损伤传导系统。

 

　　房间隔缺损是否保持开放

 

　　如果术前患儿的右心功能处于临界数值，分型处于Carpentier分型的B型或C型，术中也可以考虑保留ASD或房间隔开窗，从而减轻右心负荷，并完成双心室修补。如果心肺转流后血流动力学不稳定或术后再发生右心功能不全，可以二次手术行一个半心室修补术。但缺点是术后存在一定程度的发绀，以及长期的右心功能不全加重了术后三尖瓣反流，从而增加了再手术的概率。

 

　　心律失常的处理[13]

 

　　心律失常是导致三尖瓣下移患儿远期死亡的首要原因，因此对于伴有严重心律失常的患儿，需要进行心律失常外科手术。房颤和房扑是在Ebstein畸形中最多见的房性快速型心律失常。对于大多数患者而言，对病灶实施CoxⅢ型右侧迷宫手术是成功的。可用的新型设备（射频消融和冷消融），显著缩短了完成双心房CoxⅢ型迷宫手术的时间。因此，对所有诊断为合并有房性心律失常的患者，更多地实施了双心房迷宫手术。如果持续存在房颤、左心房扩张或同时合并二尖瓣反流时，这就尤其重要。此外，如果存在房扑的证据，则在右心房峡部再增加一个病变处理点，即三尖瓣瓣环到冠状窦，到下腔静脉的后外圈。也有医师尝试关闭左心耳，来作为迷宫手术的一部分。

 

　　对于术前未能在电生理实验室成功进行消融的房室结折返性心动过速（AVRNT）患者，在建立心肺转流，右心房做切口，并关闭心内的间隔缺损后，实施房室结周围冷消融。在冠状窦周围和冠状窦内，多点使用冷消融笔（冷冻），然后向前朝向房室结近端进行消融，直到观察到出现一过性完全性心脏传导阻滞，这时，立刻开始复温。之后，很快就会恢复正常的房室传导。当存在适应证时，还要对房室结上方和前方及希氏束进行消融。

 

　　手术结果和风险因素[14]

 

　　新生儿期即出现明显症状需要治疗的Ebstein畸形患儿，预后不佳，近远期死亡率高达40%。而较大年龄的Ebstein畸形患儿的治疗效果较为满意。术后早期死亡率在2%以内，术后远期死亡率在7%左右，大多与三尖瓣反流加重，心房扩大，严重心律紊乱有关。92%的患儿心功能分级在Ⅰ和Ⅱ级之间，16%的患儿需要再次手术行换瓣或瓣膜整形。

 

　　在一项研究中，在出生时到2岁之间被诊断出来的患儿，其存活率只有68%。超声心动图上判定Ebstein畸形新生儿预后结果的重要特征包括评估RVOT的通畅性和扩展格拉斯哥预后量表（GOSE）评分。GOSE评分等级最严重的患者（3级和4级），其预后非常差。

 

　　虽然在有症状的新生儿中，手术的早期死亡率高（双心室修补为25%），但双心室修补方案的中期结果是有前景的。2007年，Knott-Craig等[6]发表了关于27例Ebstein畸形新生儿和小婴儿的经验。这些患儿同时合并有解剖性或功能性的肺动脉闭锁（n=18），室间隔缺损（n=3），左心室小（n=3）和肺动脉分支发育不良（n=3）。23例患儿（n=25）接受了三尖瓣修补的双心室修补，2例接受了瓣膜置换。出院前的院内存活率为74%，且没有晚期死亡（随访时间中位数为5.4年，最长12年）。所有患儿的心功能都为纽约心脏病学会（NYHA）分级I级。虽然与其他在出生后头一个月内进行纠治的新生儿畸形（例如，动脉调转术，NorwoodI期手术）相比，这些在新生儿期进行的Ebstein畸形修补手术的早期结果是差的，但这一结果已在原有基础上有很大提高了。

 

　　在Ebstein畸形的新生儿中，单心室修补途径的早期结果也是类似的（手术死亡率为25%），目前这个治疗结果也有所改善。有研究报告，在16例新生儿中，2例患儿接受了三尖瓣修补，1例患儿接受了心脏移植，10例患儿接受了右心室旷置手术和三尖瓣补片开窗，3例患儿接受了右心室旷置手术和三尖瓣补片不开窗。三尖瓣补片开窗患儿的手术存活率为80%（10例中的8例），而三尖瓣补片不开窗患儿的手术存活率为33%，使得作者们推荐对三尖瓣补片进行开窗。在9例行右心室旷置手术后的院内存活者中，3例最终完成Fontan手术，且对所有9例均成功实施了双向腔肺分流（第二期手术）。

 

　　梅奥诊所（MayoClinic）报告了儿童和成人的早期和晚期（随访超过25年）结果[15]。在接受三尖瓣修补的儿童[平均年龄（7.1±3.9）岁]中，出院时超声心动图显示中度及以上三尖瓣反流，是晚期再手术的唯一风险因素。总体死亡率为6%（52例中有3例），但自1984年起就没有再出现死亡。10年时的总体存活率为90%，15年时为90%。在针对539例接受手术的Ebstein畸形的儿童和成人的大型研究中，二尖瓣反流、RVOTO、更高的红细胞压积（发绀）、中度以上的右心室功能障碍和中度及以上的左心室功能障碍，均独立与晚期死亡率相关。

 

　　2007年，daSilva等[7]报告了40例接受三尖瓣锥形修补术患者的病例研究。患者的平均年龄为（16.8±12.3）岁，在平均随访4年（3个月到12年）后，仅有1例患者死亡，2例患者需要晚期再进行三尖瓣修补。虽然在这个初期组中没有患者发生三尖瓣狭窄，但锥形修补术有可能造成这种并发症。需要更长的随访来判定这种修补方法是否具有长期耐久性。

 

　　最近梅奥诊所对一组患者进行的研究证明[16]，Ebstein畸形手术后的功能性结果是好的，且患者的运动耐力与同龄人相当。在一个接受运动试验的小型病例组中，患者术后的运动耐力有改善，但这种改善或是消除了心房水平的右向左分流所致，而不是由于心室功能的改善造成的。晚期再手术、再住院和房性快速型心律失常继续会造成问题，由于上述情况导致再次住院的发生率，在1、5、10、15和20年时分别为91%、79%、68%、53%和35%。因此，应该设法提高三尖瓣修补和置换的耐久性，并更好地控制房性心律失常，以改善Ebstein畸形患者的生活质量。