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AAP儿童急性细菌性鼻窦炎指南!

2018-01-16 来源:儿科学大查房  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:3B.对有持续性症状的患儿[流涕(任何性状)、白天咳嗽或两种症状共存持续10d以上且无明显改善],临床医师应给予抗生素治疗或门诊观察3d再进行治疗(证据质量:B级;推荐)。
  美国儿科学会(AAP)更新了2001年发布的“儿童及青少年急性细菌性鼻窦炎(ABRS)诊断与治疗临床实践指南”,更新指南新增了儿童ABRS“病情恶化”的临床表现,抗生素治疗儿童ABRS的新指征,以及对无并发症ABRS儿童不需进行影像学检查的建议。
 
  ABRS为病毒性上呼吸道感染(URI)或过敏性炎症的常见并发症之一。因呼吸道症状就诊的儿童中6%~7%患有急性鼻窦炎。自2001年AAP发布“儿童及青少年急性细菌性鼻窦炎诊断与治疗临床实践指南(2001版指南)”以来,陆续出现了许多关于ABRS的新证据。
 
  此次更新指南重点关注1~18岁儿童急性鼻窦炎的诊断与治疗,新增了如下建议:
 
  ①儿童ABRS“病情恶化”的临床表现,
 
  ②抗生素治疗儿童ABRS的新指征,如对有持续性症状的ABRS患儿,尽早进行抗生素治疗或门诊观察3d再进行治疗,
 
  ③对无并发症ABRS儿童不需进行影像学检查。具体建议如下:
 
  具体建议
 
  1.当急性URI患儿伴以下症状时,可初步诊断为ABRS:
 
  ①病情持续:例如,流涕(任何性状)、白天咳嗽或两种症状共存持续10d以上且无明显改善;
 
  ②病情恶化:例如,流涕、白天咳嗽或发热症状在初步改善后又恶化或新出现上述症状;
 
  ③发病初期症状严重:例如,高热(体温≥39℃)合并脓性鼻涕至少连续3d以上(证据质量:B级;推荐)。
 
  该建议旨在指导临床医师根据严格的标准诊断ABRS。该建议用于区分ABRS与其他常见细菌感染。确诊ABRS前,临床医师应区别病毒性URI反复发作与ABRS发作,并明确相关症状有无明显改善。另外,临床医师还应区分过敏性和非过敏性鼻炎与ABRS。
 
  2A.临床医师不可根据影像学检查[包括平片、对比增强计算机体层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)、超声检查]结果鉴别ABRS与病毒性URI(证据质量:B级;强烈推荐)。
 
  该建议旨在阻止临床医师对无并发症ABRS患儿进行影像学检查。
 
  2B.当怀疑ABRS患儿存在眼眶或中枢神经系统相关并发症时,临床医师应采用鼻旁窦对比增强CT或MRI进行诊断。
 
  该建议旨在鼓励,当怀疑ABRS患儿出现严重并发症时,采用对比增强CT或MRI确诊。鼻窦炎累及眼眶为5岁以下ABRS患儿最常见的并发症。当患者出现剧烈头痛、畏光、惊厥等神经病学表现时,可怀疑存在颅内并发症。颅内并发症较严重,虽不常见,但发病率和死亡率较高。可采用CT和MRI互补检查,对鼻窦炎并发症进行诊断。
 
  3A.对发病初期症状和体征严重且病情恶化的ABRS患儿,临床医师应给予抗生素治疗(证据质量:B级;强烈推荐)。
 
  3B.对有持续性症状的患儿[流涕(任何性状)、白天咳嗽或两种症状共存持续10d以上且无明显改善],临床医师应给予抗生素治疗或门诊观察3d再进行治疗(证据质量:B级;推荐)。
 
  该建议旨在为持续性鼻窦炎提供初始治疗方案,包括:①确诊后尽早进行抗生素治疗;②进行连续3d的门诊观察,观察期间若病情持续无改善,或出现病情恶化,则开始抗生素治疗。对过去4周使用过抗生素治疗并有持续症状的ABRS患儿,合并细菌感染的ABRS患儿,确诊或怀疑存在ABRS并发症的患儿或者有其他症状(例如:哮喘、膀胱纤维化、免疫缺陷、鼻窦炎、手术史、上呼吸道解剖结构异常)的患儿,使用抗生素治疗(方案①)。为减少常见的抗生素相关不良事件,对于症状可自行改善的患儿,则应采用方案②来限制抗生素的使用。2001年版指南建议,对所有ABRS患儿进行抗生素治疗。此次更新指南提出,对有持续性症状的ABRS患儿应门诊观察3d再进行治疗;对症状严重或病情恶化的患儿,进行抗生素治疗(表1)。
 
  4.确定对ABRS进行抗生素治疗后,临床医师应将阿莫西林(加或不加克拉维酸盐)作为一线治疗药物(证据质量:B级;推荐)。
 
  该建议旨在为急性细菌性鼻窦炎确诊后选择抗生素治疗提供指导。在无抗生素耐药的情况下,阿莫西林仍然是无并发症ABRS的一线治疗药物。对于2岁或2岁以上、合并轻至中度ABRS且无并发症患儿,若未接受过儿科保健治疗或在过去4周内未服用抗生素药物,建议给予标准剂量阿莫西林(45mg/kg,分2次给药)。
 
  对于小于2岁、合并中至重度ABRS患儿,若接受过儿科保健治疗或过去4周内服用过抗生素,建议给予大剂量阿莫西林-克拉维酸盐(阿莫西林每天80~90mg/kg,克拉维酸盐每天6.4mg/kg,分2次用药,每次最大剂量2g)。对于感染耐药性肺炎链球菌的患者,阿莫西林初始口服用量为每天80~90mg/kg,分2次给药,每次最大剂量为2g)。
 
  对于呕吐、口服药物不耐受和对初始剂量抗生素药物不依从的患儿,建议静脉或肌肉注射单剂量头孢曲松50mg/kg。若24h内症状得以改善,则可给予口服抗生素治疗。若24h内仍有明显发热或其他症状,静脉或肌肉注射头孢曲松,再转为口服抗生素治疗。对阿莫西林过敏的患儿,可使用头孢地尼、头孢呋辛和头孢泊肟治疗。
 
  5A.对于确诊ABRS患儿,初始治疗72h内,若看护者反映病情恶化(初发症状和体征加重或出现新症状和体征)或者病情无改善(现有症状和体征无明显改善),临床医师应重新评估初步治疗方案(证据质量:C级;推荐)。
 
  该建议旨在对初始抗生素治疗无效的患儿进行重新评估,以确保诊断正确,并考虑采用其他治疗方法,以缓解症状,避免并发症。现有症状加重或出现新症状即可认为病情恶化,抗生素治疗72h内,病情无好转则可视为治疗无效。
 
  5B.对于确诊ABRS患儿,若疾病初期采用抗生素治疗或观察期进行抗生素治疗,在72h内病情恶化或无明显改善,临床医师应改变治疗方案。(证据质量:D级;选择)
 
  该建议旨在确保对ABRS症状恶化、或对初始治疗无效的ABRS患儿采取最佳的抗生素治疗,以预防并发症,减轻疾病严重程度,缩短症状持续时间。确定病情恶化或治疗无效后,临床医师应调整治疗方案(表2)。
 
  6.ABRS的辅助治疗:包括经鼻吸入皮质类固醇,生理盐水冲洗或灌洗鼻腔,口服解充血药。由于证据不足,尚无法制定相关建议。
 
  其他情况
 
  复发性急性细菌性鼻窦炎
 
  复发性急性鼻窦炎(RABS)少见于健康儿童,需与复发性URI、过敏性鼻炎加重期和慢性鼻窦炎进行鉴别。RABS的治疗与ABRS相同,使用抗生素治疗。一般而言,应避免长期预防性应用抗生素治疗。每年接种流感疫苗,在相应年龄接种7价肺炎链球菌结合疫苗(PCV7),包括RABS患儿。对鼻腔生理结构异常的患儿,应行内镜手术,减少窦口、鼻道的阻塞。
 
  ABRS的并发症
 
  ABRS很少出现并发症,ABRS并发症一旦发生,后果严重,可导致永久性失明、神经系统后遗症,如果治疗不及时甚至可导致死亡。颅内并发症包括硬膜外或硬膜下脓肿、脑脓肿、静脉血栓和脑膜炎。眶周和眶内炎症及感染是ABRS最常见的并发症。对于轻度眶前蜂窝织炎患者,可在门诊给予口服抗生素治疗(大剂量阿莫西林-克拉维酸盐),随访至确定病情好转,若24~48h内病情无好转,感染进一步加剧,则应住院进行抗生素治疗。若患者眼球突出、视力受损,眼球运动受损或疼痛,则应将患者收入院,根据对比增强CT进行诊断。对精神状态改变、剧烈头痛以及波特氏头皮肿胀(Pott‘spuffytumor)者,需进行神经外科会诊。若进行头部、眼眶和鼻窦对比增强CT,检查结果示:颅内和眼眶有化脓性并发症,此时应立即开始静脉给予抗生素治疗。对眼眶并发症,应用适当的抗生素治疗,包括万古霉素和头孢曲松、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦。
 
  未来研究重点
 
  自2001年版儿童及青少年急性细菌性鼻窦炎诊断与治疗临床实践指南发布以来,关于急性细菌性鼻窦炎诊断与治疗的高质量研究数量有限。然而,2001年至2013年期间发布的关于这一主题的指南数量超过了急性细菌性鼻窦炎抗生素治疗或辅助治疗前瞻性、安慰剂对照临床研究的数量。因此,未来研究应关注ABRS的病因学及治疗。
 
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