口服普萘洛尔治疗婴幼儿声门下血管瘤

　　血管瘤是婴幼儿期最常见的良性肿瘤。婴幼儿声门下血管瘤多在婴儿出生后数月内发病，主要表现为呼吸困难，并因此造成患儿进食及睡眠障碍。该病确诊主要依靠影像学检查。婴幼儿声门下血管瘤的治疗方法有很多，如外科手术、激光消融、抗癌药物瘤体内注射，皮质类固醇治疗。近年来普萘洛尔被用于治疗声门下血管瘤，疗效显著，并且不良反应少。然而，仍有许多问题尚需在今后临床工作中进一步解决，如普萘洛尔的作用机制、伦理学、适应证和禁忌证、剂量、疗程、不良反应等。

 

 

　　1.病例介绍

 

　　患儿女，4个月，主因“喘鸣1个半月，伴阵发性呼吸困难1个月”来我院就诊，家长诉患儿自1个月前出现呼吸困难症状后，进食及睡眠情况均明显变差，对日常生活造成较大影响。查体见患儿发育欠佳，营养状况尚可，神志清楚，安静时呼吸较急促，哭闹及活动时可闻及吸气性喉鸣，轻度三凹征，声音无嘶哑，口周无明显发绀。电子喉镜检查示声门下右侧黏膜明显隆起（直径约3.5mm），颜色鲜红；声门下狭窄程度为Ⅱ度（图1）。为进一步确诊，对患儿行增强计算机体层摄影（CT）检查，结果示声门下气管局部狭窄，右侧壁见8.0mm×3.9mm×7.1mm软组织影，明显血管强化，怀疑为血管瘤（图2）。

 

　　2.诊疗经过

 

　　根据患儿呼吸困难程度、喘憋病史，以及其电子喉镜及颈部增强CT检查结果，认为患儿声门下狭窄的诊断成立，狭窄原因为血管瘤的可能性大。依据安静时呼吸较急促，哭闹及活动时可闻及吸气性喉鸣，轻度三凹征，诊断为喉梗阻Ⅱ度。血常规检查示：白细胞10.62×109/L，中性粒细胞所占比例35.2%，淋巴细胞所占比例50.9%，红细胞4.29×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板106×109/L。血生化检查示：总蛋白62.1g/L，白蛋白43.9g/L，丙氨酸转氨酶16IU/L，天冬氨酸转氨酶28IU/L，肌酸激酶57IU/L，肌酸激酶同工酶15IU/L，乳酸脱氢酶215IU/L，羟丁酸脱氢酶166IU/L，高密度脂蛋白1.67mmol/L。胸部正位X线摄影检查示：两肺纹理增多，上纵隔增宽——小儿胸腺。心电图检查结果：窦性心动过速；超声心动检查示卵圆孔未闭；心功能大致正常。腹部B超显示腹部各脏器有明显血管瘤存在。甲状腺功能检查未见异常。

 

　　向家长交待病情后，开始给予普萘洛尔口服治疗，起始剂量为0.5mg·kg-1·d-1，服药前心率130次/min，血压90/40mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸频率22次/min；服药1h后心率118次/min，呼吸20次/min，血压96/51mmHg，血糖6.0mmol/L。服药24h后患儿家长诉患儿喉鸣症状较前明显缓解，可以正常睡眠及饮食。服药3d后复查电子喉镜示右侧声门下隆起直径明显变小（直径1.5mm），颜色变浅，声门下狭窄程度为Ⅰ度（图3）。服药3d后增加药量至1mg·kg-1·d-1，服药1h后测血糖5.6mmol/L，心率138次/min，呼吸频率25次/min，血压92/50mmHg。患儿呼吸困难进一步缓解，未见明显喉鸣症状。再3d后药量增至2mg·kg-1·d-1，服药1h后测血糖6.3mmol/L，心率100次/min，呼吸30次/min，血压74/30mmHg。

 

　　患儿病情平稳，维持该剂量出院，回家继续治疗。每日服药前后测患儿血压、心率，服药1h后测血糖。患儿每月返院复查，包括电子喉镜、心电图、血生化检查。患儿病情平稳，未再增加药量。服药6个月复查电子喉镜示声门下狭窄程度为Ⅰ度，颜色进一步变浅（图4）。服药7个月后复查患儿血管瘤无再增大趋势，普萘洛尔减量至1mg·kg-1·d-1，服药9个月后停药，停药后患儿病情无明显反复。停药6个月时复查电子喉镜，未见血管瘤增大迹象（直径约0.5mm），声门下狭窄程度无加重（图5）。随访至今，患儿发育与正常同龄儿相近，呼吸平稳，饮食及睡眠情况良好。

 

　　3.病例分析

 

　　通过上述病例对婴幼儿血管瘤做了初步介绍，下文将就血管瘤的流行病学、发病原因、诊断和治疗的具体方法进一步阐述。

 

　　3.1婴幼儿血管瘤概述

 

　　血管瘤是婴幼儿期最常见的良性肿瘤。婴幼儿发病率为5%~10%[1]，在低体重的早产儿中发病率更高。男女发病比例为1：3，按身体发病区域划分：头颈部发病占60%，躯干占25%，肢端占15%[2]。婴幼儿血管瘤大多具有自限性，并有特殊的自然病程[3]：大多数于出生后不久出现并快速增生，增生期达3~6个月，随后进入消退期，消退期可长达数年，一般1年后开始消退，80％患儿在7~12岁期间血管瘤基本或完全消退。因可自行消退，无需特殊治疗，但位于特殊部位以及其他可能引起严重并发症的血管瘤需要积极干预治疗[4]，婴幼儿声门下血管瘤就属于此类疾病。

 

　　3.2婴幼儿血管瘤发病机制

 

　　目前多数文献报道认为血管瘤是由残留的胚胎中胚层细胞或休眠期血管母细胞受激活引起的[5]。支持这一观点的学说包括内皮前体细胞假说[6]，干细胞假说[7，8]，血管母细胞假说[5]以及髓细胞假说[9]等。还有学说认为血管瘤是促血管生成因子和抗血管生成因子水平失衡引起的血管生成紊乱病变，其主要机制是血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR2）表达水平上调[10]。同时，缺氧因素影响血管瘤早期增殖[11]；雌激素对血管瘤血管内皮细胞增殖有重要作用[12]。

 

　　3.3婴幼儿声门下血管瘤的诊断

 

　　婴幼儿声门下血管瘤多在婴儿出生后数月内发病，主要表现为呼吸困难，并因此造成患儿进食及睡眠障碍。依据就诊时间的长短，可判定患儿存在一定程度的营养发育欠佳。该病患儿多无声音嘶哑症状。通过纤维喉镜检查可清晰直观地观察病变部位和范围，有助于确诊，镜下多表现为声门下局部黏膜明显隆起，颜色鲜红。该病的确诊主要依靠影像学检查，可将64层螺旋CT血管造影三维及多平面重组技术应用于对婴幼儿声门下血管瘤的诊断，其优势在于创伤小、速度快、时间短，适合不能耐受长时间检查的患儿，且不受患病时间限制，发作期亦可多角度观察，同时显示相邻组织器官血管，可以快速确定气道病变位置，又可以方便、快捷地明确病变性质，并鉴别其他相关疾病[13]。目前我院将增强CT检查结果作为婴幼儿声门下血管瘤确诊的主要依据。本患儿增强CT检查示声门下明显强化阻塞征象，为临床确诊声门下血管瘤提供了有力依据。