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值班大夫需谨记:识别和处理儿科前期MODS

2017-12-23 来源:医信妇儿频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:毛细血管充盈时间超过2秒可以作为上腔静脉氧饱和度下降的标志,如果合并低血压,则死亡率上升。毛细血管充盈时间正常、肢端温度正常则代表心指数一定大于2.0L/min/m2。
  假设你是值班住院医,儿科住院部一个10月大的婴儿近1个小时出现了心率加快、呼吸加速,体温升高至38.5°C,儿童早期预警评分(pediatric early warning score, PEWS)增加。患儿母亲说她已经3个小时没有给孩子换尿布了,而且她觉得孩子肚子更鼓了。
 
  查体:患儿心音奔马律,间断哮鸣音,肝脾肿大。
 
  实验室检查:肌酐79.56μmol/L(0.9mg/dL),ALT 350U/L,乳酸2.5mmol/L。胸片显示9肋扩张,肺水肿和心影增大。
 
  你决定将患儿转入ICU进一步诊治。
 
  多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是指2个及以上器官系统生理功能障碍。前期MODS是儿科患者转入ICU最常见的原因之一。早期识别和干预MODS可以减少甚至逆转器官损伤。
 
  ▼临床表现
 
  出现血流动力学功能障碍后,机体会启动代偿机制来维持灌注和重要器官功能。随着前期MODS进展,代偿机制对其他器官开始产生危害。
 
  最常见的原发受累器官是肺,但是肝脏、肠和肾也可能在前期MODS中受累。MODS晚期才会出现心肌和血液功能障碍。低血压也是晚期MODS的表现之一,特别是新生儿和婴儿,因为相比于年长儿童,他们全身血管阻力更高,血管活性也更强。皮肤和肌肉受累较早,因为它们的血供被分流给其他器官,导致皮肤和肌肉血管床缺血。神经系统症状可以在MODS任何时期出现。
 
  表1 前期MODS的表现
 
  毛细血管充盈时间超过2秒可以作为上腔静脉氧饱和度下降的标志,如果合并低血压,则死亡率上升。毛细血管充盈时间正常、肢端温度正常则代表心指数一定大于2.0L/min/m2。
 
  ▼诊断
 
  经典的MODS不难诊断,但是大多数前期MODS没有典型表现,临床表现也会随年龄变化。例如婴儿会表现为喂养困难、喂养时易激惹,年长儿童可能主诉乏力、入睡困难。另外,不同年龄和体征的患儿声音体征正常值范围也不同。
 
  阴离子间隙升高的代谢性酸中毒是MODS的独特表现。组织供氧不足使得无氧代谢的乳糖和乳酸形成增加。一般认为乳酸<2.0mmol/L则代表上腔静脉氧饱和度至少为70%。
 
  对于前期MODS患儿,使用肺动脉导管获取血流动力学数据可以识别3种儿童休克可能出现的心血管异常:高血流动力型、低血流动力型伴低全身血管阻力、低血流动力性伴高全身血管阻力(表2)。尽管大多数患儿都是低血流动力型,但是高血流动力型的患儿可能不会出现低血压,需要格外注意。
 
  表2 休克血流动力学分型
 
  ▼处理
 
  MODS的处理的重点在于预防和处理各个器官功能障碍。
 
  早期识别和逆转前期MODS可以显著影响预后。如果能保持上腔静脉氧饱和度>70%,可以大大减少死亡率。
 
  儿童早期预警评分(pediatric early warning score, PEWS)可以用于识别重症或病情恶化。PEWS根据以下数据进行计算得出:呼吸速率、呼吸困难表现、氧饱和度、吸氧量、心率、收缩压、毛细血管充盈时间、神经系统评估和护理级别。PEWS已经被证明可以识别需要加强治疗力度的患儿,从而降低病情严重恶化事件的发生。
 
  复苏是MODS初始治疗的重点,目标是恢复和保持神经系统稳定、脉搏有力、体温正常、毛细血管充盈时间<2秒(表3)。
 
  表3 起病6小时内复苏目标
 
  根据MODS的病因有不同的补液方法,例如感染性休克引起的MODS,静脉大剂量补液可以逆转低血容量状态,改善心输出量。第一小时内可以大剂量补液20ml/kg到60ml/kg来恢复血容量。然而如果出现了严重的毛细血管渗出,则可将第一小时补液量提高至100ml/kg。与之相反,怀疑心衰、糖尿病酮症酸中毒的患儿则需要谨慎补液。
 
  恶性高热是常染色显性遗传的罕见疾病,一般在接触麻醉剂之后出现,也可见于肌肉萎缩、肌肉病变和中央轴突症。表现为体温快速升高、心动过速和二氧化碳潴留。最早的表现是潮气末二氧化氮水平升高。亚急性表现为酸中毒、肌肉痉挛和横纹肌溶解症。恶性高热的处理首先要避免接触相关麻醉药物,出现恶性高热表现后可以使用丹曲林。
 
  MODS患儿可能出现代谢和内分泌紊乱,包括皮质醇和甲状腺素水平,二者降低会加重MODS血流动力学不稳定,所以检查发现二者缺乏应及时补充。
 
  低钙血症会引起呼吸过速、心动过速、心室功能不全导致的低血压。革兰氏阴性菌感染的患儿出现低钙血症的原因是甲状旁腺-维生素D轴异常。大量输血也会导致血钙降低。治疗可以选择氯化钙、葡萄糖酸钙
 
  MODS中低血糖不及时处理会引起神经损伤。以维持量输注5%或10%右旋葡萄糖可以预防低血糖。
 
  失血性休克患儿输血治疗是重点,血红蛋白水平低于60g/L会更加死亡率,因此输血是改善预后的重要治疗。
 
  对于感染性休克引起的MODS,第一个小时内就应该抗生素。
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