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儿童原发性IgA肾病的治疗

2017-12-11 来源:中华儿科杂志  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:对与扁桃体感染密切相关的反复发作性肉眼血尿,可酌情行扁桃体摘除术[11,12],但是否确能减少肉眼血尿的发生还有待于多中心、大样本的前瞻性研究证实。
  目前,原发性IgA肾病发病机制尚未完全清楚,尚无特异性治疗。由于本症临床表现呈现多样性、反复性、慢性进展性以及临床病理的不平行性等特点,迄今理想的针对临床和肾脏病理特点完成的临床试验不多,高质量、多中心、随机对照的临床试验也显不足。目前本症的治疗多为针对临床主要表现以及肾脏病变轻重,采用多药联合(即“鸡尾酒式治疗”)、低毒性、长疗程(一般1~2年以上)的治疗原则。主要药物包括:肾上腺糖皮质激素和多种免疫抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、鱼油以及抗凝药物等,旨在抑制异常的免疫反应、清除免疫复合物、修复肾脏损伤、延缓慢性进展以及对症处理(降压、利尿)。此外,也有针对原发性IgA肾病出现的特殊病理改变的治疗以及扁桃体摘除、免疫球蛋白、血浆置换等的报道,但皆因目前已有的试验证据有限或水平较低,结论尚不确定,故不在本指南中详述。

  一、以血尿为主要表现的原发性IgA肾病的治疗
 
  1.持续性镜下血尿:
 
  目前多数观点认为孤立性镜下血尿、肾脏病理Ⅰ级或Ⅱ级无需特殊治疗,但需定期随访,如随访中出现病情变化(如合并蛋白尿、持续性肉眼血尿、高血压等)应重新评价。针对此症国内临床见有中(成)药的实际应用,但有效性尚缺乏循证证据支持。
 
  2.肉眼血尿:
 
  对与扁桃体感染密切相关的反复发作性肉眼血尿,可酌情行扁桃体摘除术[11,12],但是否确能减少肉眼血尿的发生还有待于多中心、大样本的前瞻性研究证实。对临床持续2~4周以上的肉眼血尿者,专家建议可试用甲泼尼龙冲击治疗1~2疗程[C/Ⅱa]。
 
  二、合并蛋白尿时原发性IgA肾病的治疗
 
  1.轻度蛋白尿:
 
  指24h蛋白尿定量<25mg/kg,以及肾脏病理Ⅰ级、Ⅱ级是否需要药物治疗并未达成一致看法。可以考虑应用ACEI[如赖诺普利0.4mg/(kg·d),每日1次,最大剂量<20mg/d]治疗[13,14][B/Ⅱa]。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)2012年IgA肾病指南建议儿童患者尿蛋白0.5~1g/(d·1.73m2)应用ACEI或ARB治疗(证据等级非常低)[15][C/Ⅱ]。抗氧化剂维生素E有降尿蛋白的作用[16],然而缺少来自多中心的大样本临床试验的证实,且KDIGO2012年IgA肾病指南并未提及维生素E[15]。
 
  2.中度蛋白尿:
 
  指24h尿蛋白定量25~50mg/(kg·d),或肾脏病理仅显示中度以下系膜增生,建议应用ACEI类药物降低尿蛋白[17][A/Ⅰ],也可以联合应用ACEI和ARB以增加降低蛋白尿的疗效[18][B/Ⅰ]。注意当内生肌酐清除率<30ml/(min·1.73m2)时慎用。
 
  3.肾病综合征型或伴肾病水平蛋白尿:
 
  指24h尿蛋白定量>50mg/kg体重,或肾脏病理显示中度以上系膜增生,在应用ACEI和(或)ARB基础上,采用长程激素联合免疫抑制剂治疗。关于免疫抑制剂的应用问题,首选环磷酰胺[19][A/Ⅱa];也可以采用多种药物联合治疗:硫唑嘌呤或联合糖皮质激素、肝素、华法林、双嘧达莫,其疗效显著优于单独应用糖皮质激素的疗效[20,21],且硫唑嘌呤联合糖皮质激素、肝素、华法林、双嘧达莫可改善长期预后[22]。然而值得注意的是硫唑嘌呤不良反应大,KDIGO2012年IgA肾病指南不建议使用该药(证据等级非常低)[15]。亦可采用咪唑立宾联合糖皮质激素、华法林和双嘧达莫治疗[23][C/Ⅱa]。激素为泼尼松口服[1.5~2mg/(g·d)],4周后可改为隔日给药并渐减量,总疗程1~2年[21,24][A/Ⅰ]。此外,关于来氟米特等药物的应用尚缺少多中心大样本的随机对照临床试验的证据,需结合临床实际酌情应用。
 
  一项包括了52例儿童和成人IgA肾病患者的多中心随机临床试验研究显示吗替麦考酚酯(MMF)不能显著降低蛋白尿[25],而来自中国的一项包括了58例肾病综合征型IgA肾病儿童患者的单中心前瞻性研究显示肾活检病理按IgA肾病牛津分类没有肾小管萎缩和(或)间质纤维化者短期应用MMF联合糖皮质激素治疗是有效的、但存在肾小管萎缩/间质纤维化者则疗效差[26][C/Ⅱ]。
 
  三、伴新月体形成的原发性IgA肾病的治疗
 
  这类IgA肾病并不少见,尤其是伴新月体形成者,但目前尚无来自大宗的临床随机对照试验的研究结果。专家认为当新月体肾炎或肾病理中新月体形成累及肾小球数>25%时,可以考虑首选大剂量甲泼尼龙冲击治疗,15~30mg/(kg·d)连续3d,继之口服泼尼松(用法同上),并每月予以0.5g/m2环磷酰胺冲击共6个月[27,28][C/Ⅱa];也可试用环磷酰胺(冲击治疗或每日口服1.5mg/kg)联合小剂量泼尼松龙(0.8mg/kg)治疗[1][C/Ⅱa]。
 
  此外,目前还关注到其他一些肾脏病理表现的治疗问题,如以弥漫性毛细血管内增生为主的IgA肾病等,但目前尚没有来自随机对照临床试验的结果,因此如何治疗此类IgA肾病有待于进一步探索;未见有关针对慢性肾小球肾炎/病理改变类型治疗的循证证据。
 
 
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