新生儿肺动脉高压诊治专家共识（下）

　　早产儿BPD并发肺动脉高压

 

　　极低体重儿在生后早期发生PPHN的比例可高达2%[25]。而近年来极低或超低出生体重儿因BPD并发肺动脉高压逐年增加，成为BPD的重要并发症。BPD致肺小动脉的减少、肺泡－毛细血管面积减少、低氧、感染、肺血管重塑等，最后导致肺动脉高压；此外，左心室舒张功能降低也可以引起BPD并发肺动脉高压。因属于慢性进行性肺动脉高压，病死率可高达40%以上。BPD肺动脉高压一般发生在生后数周的早产儿，较多在新生儿病房出院后随访中或在儿科病房被诊断；根据发病时间，也可将早发型BPD并发肺动脉高压定义为生后10～14d发病，迟发型定义为校正胎龄36周后发病[26]。

 

　　1．临床表现和诊断：

 

　　患儿常为极低或超低体重儿，长期呼吸机或氧依赖、呼吸支持要求进行性增高、氧需求与肺本身疾病不成比例、反复发绀发作、明显高碳酸血症、持续肺水肿、利尿剂依赖、血脑钠肽和NT－proBNP增高；虽为中度早产(胎龄32～33周)，但伴有宫内生长迟缓或有胎膜早破、宫内羊水减少的BPD患儿，均属危险因素，易发生肺动脉高压。应注意与伴发疾病的鉴别，包括胃食管反流(GER)、气道异常、气管支气管软化等。

 

　　2．超声心动图检查：

 

　　(1)推荐用超声心动图筛查：通过TR血流速度评估肺动脉压力最为可行，但敏感性和特异性不如足月儿；BPD时的肺过度充气、胸廓扩张、心脏位置变化等均会影响TR血流速度的正确测量；尽管有上述缺点，超声检查仍是筛查BPD并发肺动脉高压的最有效方法。应对所有校正胎龄36周的中－重度BPD进行超声筛查；具体筛查指征包括[5，27]：①长期呼吸机或氧依赖，呼吸支持要求进行性增高，氧需求与胸部X线片病变程度不成比例；②反复发绀发作；③明显高碳酸血症(提示气道阻塞、肺顺应性不良、肺实质疾病等)；④持续肺水肿、利尿剂依赖；⑤生长受限、宫内发育迟缓、羊水少；⑥出生胎龄<26周；⑦脑钠肽和proBNP增高。(2)BPD并发肺动脉高压的超声心动图评价：BPD并发肺动脉高压时可能不出现典型的动脉导管或卵圆孔水平右向左分流的超声影像，通过TR血流速度评估PAP有重要意义。可将sPAP超过50%体循环收缩压(SBP)，即sPAP/sBP>0.5定义为肺动脉高压；也可将sPAP/sBP<0.5称为正常或轻度肺动脉高压，sPAP/sBP≥0.5但<1.0称为中度肺动脉高压：sPAP/sBP>1.0称为重度肺动脉高压[26]。当不能探及TR而无法评估肺动脉压时，可通过观察心室间隔位置估计，即因右心室压力增高而出现室间隔比较平坦或凸向左心室，提示右心室压超过左心室压。

 

　　3．心导管检查：

 

　　以心导管评估PAP为金标准，但属于创伤性检查，在国内尚不能普遍开展。心导管检查的指征为：(1)持续严重的心肺疾病且病情与气道病变无关；(2)肺疾病和并发症处理后肺动脉高压无改善；(3)需要长期进行药物治疗肺动脉高压及不能解释的反复肺水肿者；(4)为明确程度、排除严重的心脏结构畸形、明确是否有体－肺侧支循环、肺静脉阻塞或左心舒张功能不全等[5]。

 

　　4．治疗：

 

　　(1)积极治疗原发病，包括慢性GER和吸入、气道结构异常如声门下狭窄、气管软化、气道反应性增加、肺水肿和肺功能不全。必要时行气管镜、食管pH测定等检查。(2)氧疗：用氧能降低PVR，是对BPD并发肺动脉高压的常用治疗手段；对怀疑肺动脉高压者将SaO2保持>0.93，对确诊肺高压者，SaO2>0.95[4]；为避免高氧潜在的损害，也可将SaO2维持在0.92～0.94[5]。(3)利尿：当BPD有容量负荷过多时应用利尿剂(双氢氯噻嗪和安替舒通)，安替舒通有盐皮质激素样阻滞剂作用，能改善BPD肺功能。(4)针对血管收缩机制的靶向治疗：目前多数针对肺动脉高压的药物在新生儿尤其是早产儿属于超说明书应用的，多数扩血管药物疗效有限，仅限于在严格的诊断评估和积极治疗原发病基础上单用或联合应用iNO、西地那非、内皮素受体拮抗剂等。主要扩血管药物：①iNO：可选择性扩张肺血管，改善BPD的氧合，但对BPD长期使用iNO并无有效的证据。iNO开始剂量为10～20ppm，大多数患儿可2～10ppm维持；更低的剂量对V/Q比值和氧合更有利；②西地那非：在BPD并发肺动脉高压的药物治疗中，应用经验最多的是西地那非[4]，常用口服0.5～1.0mg/次，每6小时1次，可显著降低PAP；但对呼吸和氧合改善不明显，对长期疗效尚不确定；BPD肺高压常需要较长期用药，而长期使用(>2年)西地那非有增加病死率风险的报道[28]；③内皮素受体拮抗剂：同PPHN的治疗。

 

　　5．随访[5]：

 

　　系列超声心动图随访，进行PAP和心功能评估对指导治疗有较大意义。当超声心动图评估正常或接近正常时，可以考虑撤离上述血管扩张药物。对早产儿肺动脉高压接受治疗者或拟撤离药物者的超声心动图随访策略如下：(1)住院期间每周2次行超声检查＋脑钠肽测定；(2)出院后患儿每3个月行超声检查；(3)对婴幼儿期生长迟缓、极低体重儿每3～6个月行超声检查。