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百日咳治疗中应关注抗菌药物的选择

2017-12-11 来源:中华儿科杂志  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:应密切关注我国百日咳鲍特菌的耐药状况。Wilson等[36]对美国1968—2001年1030例临床分离株的红霉素耐药研究,仅发现5株耐药株。
  百日咳实验室诊断的缺陷
 
  由于百日咳临床表现不典型,实验室诊断有重要意义。而经典的实验室诊断方法包括血清学检查和细菌培养的敏感性和(或)特异性不高。
 
  1.血清学检查:
 
  人感染百日咳后一系列抗体的浓度都会升高,如丝状血凝素(FHA)、百日咳黏附素(PRN)、菌毛、百日咳毒素(PT)等,但前3者升高也可由鲍特菌属其他菌种感染引起,如支气管败血症鲍特菌和霍氏鲍特菌[27]。PT由鲍特菌属产生,且仅在百日咳鲍特菌中表达,特异性很高。世界卫生组织(WHO)百日咳实验室诊断标准[28]是测定急性期和恢复期血清百日咳毒素PT-IgG抗体水平,恢复期血清抗体较急性期增高4倍可诊断,但两次血清临床上常常不易获得。PT-IgM可作为百日咳的近期感染指标,在未接种百日咳疫苗的患儿中敏感性及特异性较高,但对于已接种过百日咳疫苗的青少年及成人患者,阳性率低[29]。
 
  近年来单份血清PT-IgG检测引起了关注。在百日咳自然感染后,有82%的感染者在4~6个月之后PT-IgG会衰减到检测临界值之下,特异度可高达99%,因此单份血清PT-IgG水平高常作为百日咳急性期自然感染的标志[30,31,32]。
 
  采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测单份血清PT-IgG,因其方法简单、特异度高、重复性好,无需特殊仪器,已经在多个国家广泛用于百日咳临床诊断和流行病学研究,WHO推荐在社区青少年和成人群体(至少在3年内未接种过疫苗)的监测中,作为实验室确诊的依据。但是已报道的PT-IgG检测的诊断阈值差异很大,同时与细菌培养和PCR检测方法相比,该检测方法的灵敏度只有20%~90%[33,34]。商品化的试剂盒也需进一步改进和标准化。所以血清学检查对百日咳的辅助诊断意义有限。
 
  2.细菌培养:
 
  细菌培养是确诊的标准实验室方法,特异性高,还可获得菌株进行药敏试验。既往采用巧克力培养基,咳碟法收集标本,但阳性率很低。目前采用改良培养基,鼻咽部拭子取标本,阳性率有所提高,但敏感度仅为15%,特异度达100%。阳性率还受已使用抗生素、在病程较晚取样、保存运送条件不当等因素影响。所以应在疾病的早期取样并及时接种,以提高阳性率。目前该方法尚未在我国医院广泛开展。
 
  3.百日咳鲍特菌核酸检查:
 
  PCR检测百日咳鲍特菌核酸特异度及敏感度较高[28],分别为94%、97%。已用于临床,明显的提高了百日咳的诊断率。2000年已被WHO认可为确诊病例的实验室检查之一。但在我国基层医院开展少。
 
  百日咳治疗中应关注抗菌药物的选择
 
  应尽早应用抗菌药物,卡他期应用可缩短病程。在痉咳期应用则不能缩短病程,但可缩短传染期,从而切断传播链,否则传染期可持续数周。大环内酯类是最常用的抗菌药物,如阿奇霉素红霉素克拉霉素,疗效与用药早晚有关[35]。红霉素曾是治疗百日咳的一线用药,但新生儿应避免应用,因可出现肥厚性幽门狭窄、Q-T间期延长和室性心律失常等不良反应。新生儿可选用阿奇霉素,也可选用红霉素。1月龄以上可选用阿奇霉素、克拉霉素及红霉素。对大环内酯类药物过敏、不能耐受或耐药者,可选用复方磺胺甲唑-甲氧苄啶(SMZ-TMP),但禁用小于2月龄的婴儿。
 
  应密切关注我国百日咳鲍特菌的耐药状况。Wilson等[36]对美国1968—2001年1030例临床分离株的红霉素耐药研究,仅发现5株耐药株。Yang等[37]对我国北方20世纪70年代、2000—2008年、2013年5月—2014年9月的124株百日咳鲍特菌耐药性分析,显示所有菌株对左氧氟沙星、SMZ-TMP和四环素敏感,20世纪70年代和2000—2008年的菌株对大环内酯类药物敏感,而91.9%的2013—2014年分离株对大环内酯类抗菌药物高度耐药。提示我国百日咳鲍特菌对大环内酯类耐药率高,临床应高度重视。由于临床上细菌分离困难而无法进行药敏试验,仍使用大环内酯类抗菌药物。应推广改良的培养方法,获得菌株,进行多中心的研究了解我国百日咳鲍特菌耐药的准确数据,以指导临床用药。
 
  加强百日咳预防工作
 
  1.疫苗接种:
 
  WHO[38]认为接种百日咳疫苗是减少婴儿严重百日咳的最重要措施。WHO推荐婴儿半岁内注射3剂疫苗。在出生后6~8周开始注射疫苗,剂次间隔4~8周,即在生后10~14周第2剂、生后14~18周第3剂;可选用全细胞疫苗,也可选用无细胞疫苗。1~6岁(最好在2岁)加强1次。全细胞疫苗接种保护可持续至6岁以后,而无细胞疫苗的保护性在6岁前就明显下降。在婴儿发病率及病死率高的地区,可考虑孕妇妊娠中晚期加强接种无细胞疫苗1次。有研究显示孕妇接种Tdap可降低婴儿百日咳发病率和病死率[39]。
 
  对于青春期儿童及成人期加强接种百日咳疫苗有争议。澳大利亚、奥地利、加拿大、法国和德国等少数国家在免疫计划中加入了在青少年时期加强百日咳疫苗[40]。
 
  2.药物预防:
 
  对于暴露的无免疫力的婴幼儿,应给予药物预防(药物、剂量及疗程同治疗)。还可作为主动免疫的补救措施,控制百日咳的暴发[35]。
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