小儿血管迷走性晕厥的治疗研究

　　反复发作的晕厥患者的生活质量明显下降，因此对VVS患儿进行治疗是必须的也是必要的。VVS的治疗包括对患儿进行教育、非药物治疗和药物治疗。教育主要包括使患儿了解VVS晕厥的诱发因素从而避免和预防晕厥的发生。对VVS患儿的治疗药物的研究也是近几年来的研究热点。从VVS发病机制可以看出，VVS是一种神经反射性晕厥，各种药物都是针对其发生机制中的某一环节而发挥作用的。

 

　　1、增加盐及液体摄入疗法：

 

　　饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入是治疗VVS的基础。因为增加盐类的摄入能增加细胞外液量和血浆，从而减少由于体位变化而引起的血流动力学改变。Younoszai等对28例VVS患儿应用口服液体疗法亦发现能明显减少患儿发作或减轻患儿的症状。因为盐的补充和增加液体的摄入既相对安全又容易被患儿及其家长接受，所以对于VVS患儿作为最初的治疗方法是非常值得推荐的。

 

　　2、直立训练等物理疗法：

 

　　有研究表明通过物理疗法包括倾斜训练可以成功的治疗VVS。在睡眠时将枕头垫高可保持血液在下肢的分布可减少清晨起床后的头晕症状。下部身体的锻炼，尤其是等容收缩训练可增加肌肉泵的作用及提高下肢静脉的张力。交叉腿的动作及将下肢抬高有助于将下肢的血液回流至中心静脉，可缓解该病症状。在症状发作时下蹲动作也是有效地措施。

 

　　3、药物治疗

 

　　（1）β受体阻滞剂：这类药物是治疗VVS患儿的最常用的药物。它能通过减少对心脏压力感受器的刺激，或者阻滞循环中高水平的儿茶酚胺的作用而发挥作用的。Alehan等对15例年龄在9-18岁的HUT阳性患儿口服阿替洛尔25mg/d随访了18±6个月，随访HUT均转为阴性。O`Marcaigh等（1994年）对27例原因不明晕厥患儿（7~18岁），HUT阳性19例（70%，BHUT4例，异丙肾上腺素激发HUT15例），经口服美托洛尔后HUT的血流动力学(心脏抑制和血管抑制反应)均有显著改善。Mahanodal等（1995年）对42例儿童VVS探讨口服阿替洛尔治疗效果。采用双盲和随机对照设计，分治疗组和对照组，治疗1个月后，治疗组症状好转和HUT转阴率为62%，而对照组转阴仅为5%。表明β受体阻滞剂对儿童VVS可能有效（但样本量小，随访时间短）。但是，最近一项在成人VVS患者中进行的随机双盲安慰剂对照的研究发现，β受体阻滞剂对治疗VVS患者可能无效。Sheldon等（2006年）探讨美托洛尔对成人VVS患者预防晕厥发作试验（preventionofsyncopetrial，POST）研究。研究对象208例VVS（平均年龄42±18岁）。采用双盲和随机安慰剂对照设计。治疗组（n=108）和对照组（n=100）。结果显示：两组对防止晕厥复发无显著性差异。我们长期随访应用美托洛尔治疗的VVS患儿（2007年，多中心临床研究），探讨美托洛尔在儿童VVS中的疗效，将49例VVS患儿随机分为治疗组33例（给予美托洛尔治疗，0.5mg/kg·d）和对照组16例（给予口服补液盐治疗）。结果显示，治疗组治愈率较对照组显著增高（60.61%vs18.75%），有效率显著增高（75.75%vs25%），HUT转阴率显著增高（60.61%vs18.75%）。进一步分析还发现，对于HUT过程中出现阳性反应前存在明显心率增快者（心率较基础值>30次/分者）选择应β受体阻滞剂可能更加有效。

 

　　（2）氟氢可的松：该药通过增加肾脏对钠盐的重吸收来发挥其扩充血容量的作用而治疗VVS患者的，其亦可影响压力感受器的敏感性，增加血管缩血管物质的反应和减低副交感神经活性来发挥治疗作用。Scott等研究了58例晕厥患儿，HUT均为阳性，随机的分别给予阿替洛尔（1~2mg/kg·d，最大量50mg/d）和氟氢可的松（0.3mg/d，服用7d，改为0.1mg/d，可增大到0.2mg/d），其中给予氟氢可的松的48例患儿（占83%）均被治愈或改善了症状，与应用阿替洛尔的患儿相比治疗反应无明显差异。但是最近，Salim等（2005年）采用随机双盲安慰剂对照的研究方法，探讨氟氢可的松和增加盐摄入预防儿童VVS患儿晕厥复发的研究，研究对象32例VVS儿童（平均年龄13.9±2.5岁），治疗组（氟氢可的松0.1mg/d，盐1g/d）18例和对照组14例，随访176±117d。结果却发现，晕厥复发者，治疗组10/18，对照组5/14（Kaplan-Meier曲线，p<0.04），表明氟氢可的松和增加盐摄入不优于安慰剂。

 

　　（3）a-受体激动剂：该药通过增加外周血管的收缩和减少静脉的血容量来发挥治疗作用。Strieper等研究了去氧肾上腺素对VVS儿童的治疗作用，他们对16例VVS患儿服用去氧肾上腺素（60mg/d，2次/日），平均随访11.7个月后复查HUT，15例患儿无症状再出现。此外米多君为一选择性a1受体激动剂，至今已有多项研究表明米多君对于治疗难治性VVS有效。我们探讨了米多君对VVS儿童的治疗效果。方法，将46例（反复晕厥，HUT阳性）的VVS儿童（平均年龄12.2±2.9岁）分为米多君组、美托洛尔组及基础治疗组（包括教育、建议增加盐和水分摄入），随访6个月。结果显示：三组患儿HUT转阴率分别为75%，65%及20%，米多君及美托洛尔组患儿的HUT转阴率明显高于基础治疗组（p<0.05）。在随访过程中晕厥复发率分被为22.22%、30.67%及80.00%，前两者晕厥复发率显著低于后者（p<0.05）。表明米多君（2.5mg，2次/d）可有效治疗VVS儿童。本论文在JournalofPediatrics上发表，并且在同期杂志上配发了StewartJM教授对该研究的评论，认为该研究是国际上首次报道的设计良好的有关米多君治疗小儿血管迷走性晕厥的论文。

 

　　（4）5-HT前摄抑制剂：Grubb等对17例不名原因晕厥且HUT均为阳性的儿童给予5-HT前摄抑制剂—舍曲林治疗(50mg/d)，其中有9例患儿在随访12±5个月中症状消失，重复HUT均为阴性。Lenk等报道了15例不名原因晕厥且HUT均为阳性的儿童接受舍曲林的治疗，随访7±3个月后，1/2患儿无晕厥发作且重复HUT为阴性，其中有3例因不能耐受药物而停药。

 

　　（5）其它药物：国内曾春雨等人报道应用卡托普利治疗儿童VVS，证明其具有明显的疗效。他们推测卡托普利能够通过抑制血管紧张素的产生，减少对血管紧张素Ⅱ受体的刺激，抑制了儿茶酚胺的分泌，从而打断了迷走神经过度反应的基础，发挥其治疗作用。

 

　　4、起搏治疗

 

　　北美血管迷走性晕厥起搏治疗研究组采用随机、对照、前瞻性的研究，表明安装永久性的起搏器能够减少VVS患者的晕厥发作，能够提高患者的生存质量，减少危险事件的发生。对一些严重心脏抑制型患儿或恶性VVS患儿可能是有效的。

 

 

　　目前对VVS的治疗（药物及非药物治疗）的评价不一，主要存在以下问题：

 

　　1、现有的文献资料有关VVS临床治疗报道大多未按循证医学原则和方法进行评价，多未采用随机、双盲和安慰剂对照设计，样本量小，难以对某种疗法和药物作出客观评价。

 

　　2、疗效指标和终点指标选择困难。如晕厥发作频繁程度和症状有很大自发性变异；对应用直立倾斜试验进行评价疗效尚有争议。

 

　　3、对于血管迷走性晕厥的治疗应当进行多中心的前瞻性的多种药物和其他治疗手段进行评价，并根据其血流动力模式选择合适的药物。