小儿感染性腹泻病诊疗指南2016版【史上最全/最新】（第二部分）

2017-12-04 来源：最新最权威儿科常见疾病诊疗常规标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：口服补液为腹泻患儿首选补液方法，原则上可用于所有腹泻患儿，但由于重度脱水患儿常因伴有其他酸碱、电解质紊乱而多需要静脉补液

　　感染性腹泻病的治疗

　　（一）治疗原则

　　1.合理补液，治疗并预防脱水以及酸碱、电解质紊乱等并发症。

　　2.合理饮食，一般不要禁食。

　　3.注意补锌、益生菌治疗，推荐使用蒙脱石、消旋卡多曲等药物。

　　4.合理应用抗生素，不建议使用抗病毒药物。

　　5.无脱水或轻度脱水患儿可选择家庭治疗，但需要密切观察，及时复诊。

　　（二）补液：腹泻患儿均需充分评估有无脱水，并进一步判断脱水类型及程度。急性腹泻患儿脱水多为等渗性脱水。

　　1.口服补液：此指南为本公众号ekcg2014独家文章，转载请注明来源于本公众号ekcg2014。

　　1.1适应症：口服补液为腹泻患儿首选补液方法，原则上可用于所有腹泻患儿，但由于重度脱水患儿常因伴有其他酸碱、电解质紊乱而多需要静脉补液，故口服补液主要用于预防脱水和治疗轻度、中度脱水。心肾功能不全、腹胀、呕吐明显或有其他不适合经口进食的患儿不推荐使用，新生儿慎用。

　　1.2口服补液盐（ORS）：ORS是WHO推荐使用的治疗急性腹泻合并脱水的最常用的一种口服溶液，其中的NA+与葡萄糖同时和小肠上皮细胞上的Na+-葡萄糖共同载体结合后，可使钠和水的吸收增加，从而减少液体的丢失，在此过程中葡萄糖的适宜浓度为1-2.5%。

　　自1971年至今，ORS配方经过了多次修改，目前国际上推荐的是第三代配方，即ORSIII，又称RO-ORS、低渗ORS。其组成为钠75mmol/L，钾20mmol/L，葡萄糖75mmol/L，总渗透压为245mOsm/L，配方为每升含氯化钠2.5g、氯化钾1.6g、枸橼酸钾2.9g、无水葡萄糖13.5g。另外，部分家庭无法获得成品ORS时，可按上述比例自行配制简易糖盐水，例如：白开水500ml+无水蔗糖8g+无水细盐1.25g。此指南为本公众号ekcg2014独家文章，转载请注明来源于本公众号ekcg2014。

　　ORSIII相较于标准ORS（ORS1）、ORSII，渗透压明显降低，减少了口渴、口味差等不适，并减轻了对消化道粘膜的刺激，减少了高钠血症的发生，三者的配方区别如下：

　　ORS1：总渗透压311mOsm/L，电解质渗透压220mOsm/L，为2/3张。配方如下：

　　ORSII：总渗透压311mOsm/L，电解质渗透压220mOsm/L，为2/3张。配方如下：

　　ORSIII：总渗透压245mOsm/L，电解质渗透压170mOsm/L，为1/2张。配方如前所述。

　　1.3米汤加盐溶液：配制方法：米汤500ml(l斤装酒瓶1瓶)+细盐1.75g（一瓶啤酒瓶盖的一半）。

　　1.4口服补液方法：从患儿腹泻开始，就给予口服足够的液体以预防脱水，给予ORS、米汤加盐溶液或其他清洁用水，用量一般为：

　　1.4.1预防脱水：每次稀便后按照下述标准补充液体：<6个月者：50ml；6个月~2岁者：100ml；2~10岁者：150ml；10岁以上的患者随意，直至腹泻停止。此指南为本公众号ekcg2014独家文章，转载请注明来源于本公众号ekcg2014。

　　1.4.2轻至中度脱水：应用ORS，用量(ml)=体重(kg)×(50~75)，4h内服完。4h后评估脱水情况，然后选择适当方案。

　　1.5口服补液效果评价：以下情况提示口服补液可能失败，要调整补液方案，必要时静脉补液：①持续、频繁、大量腹泻[>10-20m(kg．h)]，②ORS液服用量不足，③频繁、严重呕吐，④临近4h，患儿仍有脱水表现。

　　2.静脉补液：

　　2.1适应症：强烈推荐静脉补液用于急性腹泻病合并重度脱水或伴有明显酸碱、电解质紊乱的患儿。

　　2.2常用液体：

　　2.2.1非电解质溶液：常用5%和10%葡萄糖溶液。前者为等渗溶液，后者为高渗溶液，仅用于补充水分和部分热基，不能起到维持血浆渗透压的作用。急性腹泻患儿推荐使用5%葡萄糖。

　　2.2.2电解质溶液：用于补充体液容量，纠正体液渗透压、酸碱和电解质紊乱。常用液体有：

　　2.2.2.10.9%氯化钠溶液（生理盐水）和复方氯化钠溶液（Ringer溶液，含少量K+和Ca2+）：均为等张溶液。生理盐水含Na+及Cl-各为154mmol/L，Na+含量与血浆相仿，但CI-含量比血浆含量(103mmol/L)高1/3，大量输入可使血氯增高，血浆HC03-被稀释，发生高氯性及稀释性酸中毒，尤其在肾功能不全时。临床医生在治疗急性腹泻脱水时，一定要注意监测肾功能。

　　2.2.2.2.3%氯化钠：高渗液，渗透压约为3.0张，多用于纠正低钠血症，每ml含Na+0.5mmol。

　　2.2.2.410%氯化钠：高渗液，渗透压约为11张，多用于简易糖盐混合溶液的配置。

　　2.2.2.55%碳酸氢钠：为高渗液，渗透压约为3.6张，稀释3.57倍后的1.4%碳酸氢钠溶液为等张液。所含HC03-可直接增加缓冲碱，可预防或纠正酸中毒。但不适当的使用可能造成碱中毒，故需严格使用指征。伴有呼吸衰竭和C02潴留的患儿慎用。此指南为本公众号ekcg2014独家文章，转载请注明来源于本公众号ekcg2014。

　　2.2.2.610%氯化钾：由于高浓度钾对心肌有抑制作用而造成心跳骤停，故不可静脉直接推注，一般用0.2%的浓度（KCL0.2%，含钾27mmol/L）静脉滴注，最高浓度不超过0.3%（KCL0.3%，含钾40mmol/L）。

　　2.2.2.70.9%氯化铵：等张液。由于NH4+在肝内与CO2结合成尿素可生成H+及Cl一，使pH值下降，故可用于纠正低氯性碱中毒。但患有心、肺、肝、肾等功能障碍的患儿禁用。

　　2.3急性腹泻患儿静脉补充液体时常用混合溶液的配制及张力：

　　几种常用混合溶液的简便配制(ml)：此指南为本公众号ekcg2014独家文章，转载请注明来源于本公众号ekcg2014。

　　2.4静脉补液方法：由于急性腹泻一般不会引起应激性高血糖，5%含糖液且可减少低血糖的发生，因此推荐急性腹泻重度脱水患儿使用含碱的糖盐混合液进行液体复苏。一般原则为：先快后慢、先浓后淡，见尿补钾、酌情补钙，纠正休克、合理纠酸。操作方法一般为：

　　2.4.1第一阶段：以2：1等张液静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能，一般用量为20ml/kg。扩容后重新评估脱水情况，如仍处于休克状态，则可按上述用量重复使用等张液1~2次。注意监测心、肺功能。

　　2.4.2第二阶段：休克纠正后根据脱水性质选择适当的方案（等渗性脱水选用2：3：1液，低渗性脱水选用4：3：2液）继续静脉滴注补充累积损失量，先补2/3量。

　　2.4.3第三阶段：补充继续丢失和生理需要。

　　2.4.4电解质补充：此指南为本公众号ekcg2014独家文章，转载请注明来源于本公众号ekcg2014。

　　2.4.4.1补钾：上述静脉补液混合溶液不含钾，患儿有尿时即应补充钾，浓度大多为0.2%，不超过0.3%。如无进食水的禁忌症时可口服氯化钾200-300mg/kg.d，分3~4次。

　　2.4.4.2补钙：补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸钙每次1-2ml/kg（最大量≤10ml）用等量葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注。

　　2.4.4.3补镁：在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，即刻测定血清镁浓度。可用25%硫酸镁按照硫酸镁30mg/kg稀释数倍后每日缓慢静点，至少20分钟以上。也可用25%硫酸镁每次0.1~0.2ml/kg深部肌内注射，每日2-3次。症状消失后停用。使用过程中要注意监测其不良反应，如面色潮红、恶心等，严重时可用10%葡萄糖酸钙拮抗。