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让儿科医生心痛的心源性腹痛

2017-12-04 来源:最新最权威儿科常见疾病诊疗常规  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹痛。各种心功能不全导致的心脏病变以急性腹痛、呕吐、恶心等消化道症状首发的并不少见。
  腹痛是儿科常见临床症状,门诊因腹痛就诊的患儿十分常见。腹痛的原因很多,多为腹腔脏器或组织病变引起,但心、肺或膈肌、风湿性疾病等腹外疾病导致的腹痛也并不少见。
 
  面对腹痛患儿,临床医生最先想到的是急性胃肠炎、阑尾炎、胃肠痉挛等腹部疾病,如有咳喘憋等症状,可能会想到胸膜炎、肺炎、膈肌炎症等。如果患儿腹部疼痛定位明显,可能为胆囊炎(墨菲氏征)、阑尾炎(麦氏点压痛反跳痛)等。但是,临床医生最容易忽视的心源性腹痛缺常常导致患儿出现致死性病变。
 
  由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹痛。各种心功能不全导致的心脏病变以急性腹痛、呕吐、恶心等消化道症状首发的并不少见。分析其原因并参考多方资料,小编(微信公众号ekcg2014)认为心源性腹痛的发生可能与下面两个方面因素有关:
 
  1.心肌急性的严重缺血缺氧,使心肌内积聚过多的无氧代谢产物,如乳酸等,刺激心脏内自主神经的传入神经末梢(心脏下壁的迷走神经传入纤维感受器),迷走神经受刺激产生牵涉性腹痛。
 
  2.急性心衰时静脉回流障碍,可出现体循环淤血,出现肝急性充血肿大,从而肝包膜膨胀,另外胃肠道淤血可以导致胃肠道平滑肌痉挛.引起剧烈腹痛。
 
  心源性腹痛由于以腹痛为首发症状,如果儿科门诊医生未经过仔细查体、详尽鉴别,极有可能遗漏可能存在的心脏疾患,从而延误诊治。下面本小编(微信公众号ekcg2014)与大家一起分享几个自己曾经经历过的以及外院的病历:
 
  病例一:男.8岁学生,因头痛3d.上腹部疼痛1d入住于当地医院。患儿入院前3d因头痛、鼻塞、乏力、食欲减退于当地诊所诊“感冒”,服用“速效感冒胶囊”等药后好转。ld前患儿晚上出现上腹疼痛,呈持续性,阵发性加剧如刀割样,伴有恶心,当地诊所考虑急性胃炎,经当地给以654-2、西咪替丁等药后好转不明显,遂于次日转当地医院。入院时患儿腹痛仍持续不止,辗转不安,T36.8℃,P86次/分,R26次/分,痛苦表情,面色苍白,心肺阴性,腹部平坦.腹肌紧张,上腹部压痛明显,无反跳痛,(微信公众号ekcg2014)无移动性浊音,四肢无浮肿,活动如常。入院初步诊断为“腹痛原因待查:急性胃炎?急性阑尾炎?胃肠痉挛?其他”,行腹部彩超检查,准备给予654-2、西咪替丁以及补液等治疗。患儿在前往彩超室途中,突然出现腹痛加剧、呕吐、咳嗽、呼吸急促,继之出现神志恍惚,张口呼吸,口唇发绀,面色发青,急抱至急诊科,给予输氧,强心、利屎等治疗无效,呼吸渐弱,终因呼吸循环衰竭死亡。患儿最后经尸体解剖诊为急性病毒性心肌炎,肺水肿。
 
  病例二:男,10岁学生。因右上腹痛伴恶心、呕吐ld入院。患者入院前l天突感上腹钝痛,持续性伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。次日来院求诊,门诊以“胃炎?胆囊炎?”收入院。入院体检:T37.2℃,P82次/分,R20次/分,BPl6/10kPa,患者痛苦表情,剑突下压痛较明显,莫菲氏征阳性,血常规WBC21.0×10^9/L,N0.87,给以抗炎、解痉以及补液等治疗,患儿上腹痛无缓解,并出现胸闷,气促。当天晚上患儿突发抽搐,然后心跳骤停,立即行复苏术和心电图检查,(微信公众号ekcg2014)心电图示III度房室传导阻滞。复苏后心电监护示阵发性室性心动过速,房颤,右束支传导阻滞、T波低平,遂立即以心衰给予减轻心脏符合、强心、利尿等治疗,患儿精神反应好转,后行心脏彩超示扩张型心肌病,好转后自动出院。
 
  病例三:女,15岁,因发热、腹痛、呕吐1d入院。查体:T38℃,心界正常,心率102次/分,心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹肌强直,麦氏点压痛、反跳痛明显。血常规:白细胞14.0×10^9/L。按急性阑尾炎行阑尾切除术,阑尾病理切片正常。术后仍反复发热、血白细胞升高,术后第8天出现游走性关节疼痛,胸片心影略为增大,心电图PR间期延长,(微信公众号ekcg2014)怀疑风湿热,遂查血ASO>500IU/L。按风湿热治疗临床缓解出院。
 
  上述三个病例中的患儿均以腹痛等相关消化道症状为主要就诊原因,经给以相关处理后无好转;除病例一没等治疗便很快死亡外,剩余两个病历后经仔细查体、询问病史并完善相关辅助检查,发现心功能不全,给以对应治疗好转。
 
  由此我们不难看出,心源性腹痛在儿科并不少见,常常由于延误诊治而造成严重后果,因此临床医生必须加以重视。结合个人经验以及文献资料,个人认为对于可能为心源性腹痛的患儿需要注意以下几点:
 
  1.患儿腹痛部位以上腹部为主,尤其中上腹、右上腹、剑突下等部位,多为阵发,有时疼痛很剧烈,(微信公众号ekcg2014)可有放射性肩背痛
 
  2.既往有心脏疾病病史的患儿出现腹痛时尤其需要注意。
 
  3.患儿腹痛明显,有时可有肌紧张、反跳痛等急腹症表现,此时必须仔细鉴别,详细查体、询问病史,(微信公众号ekcg2014)必要时通过胸腹X片、心脏腹腔彩超等协助诊治。
 
  4.中上腹、上腹痛的患儿如果其他消化道症状不明显,需考虑是否需要查心电图、胸片等了解有无消化道以外器官或组织的病变。
 
  5.以腹痛、恶心、呕吐等消化道症状为主要表现的患儿进行补液等相关治疗后,脱水不明显时,(微信公众号ekcg2014)如果腹痛加剧,出现心率增快、呼吸困难、休克、肺水肿等表现时,需注意警惕可能存在心肌炎、心功能不全甚或心源性休克等,酌情放慢液体速度,必要时可给以利尿等减轻心脏符合的治疗。因为严重脱水或低血容量性休克患儿在经予补液等治疗后,心率应该减慢,休克应该好转;当治疗不满意时,一定要注意是否诊断不全面甚或是错误诊治。
 
  6.任何儿科疾病的诊断或鉴别诊断,临床医生都必须遵循“病史(含症状、诊治经过)+体征(阳性或阴性体征)(微信公众号ekcg2014)+辅助检查”的诊断思路进行全面分析,开拓思路,详尽体检。
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