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小儿麻醉常用方法

2017-11-24 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:吸入麻醉诱导无需静脉穿刺,避免了穿刺给小儿带来的恐惧和痛苦,是10岁以下小儿的首选方式,除非患儿处于饱胃状态,或者已经留置有静脉针。
  小儿由于其独特的解剖和生理特点,在麻醉时容易出现气道梗阻或呼吸抑制,其麻醉的首要原则就是选用可以保持气道通畅、方便控制呼吸的麻醉方式,所以幼儿主要采用插入气管导管或者喉罩的全身麻醉。但是建议每例患儿尽量复合局部麻醉,以减少全麻药用量,改善术后镇痛的效果。某些短小手术,或者年长儿,可以酌情选择局部麻醉。
 
  (一)全身麻醉的诱导
 
  麻醉诱导可按全身麻醉药进入人体内途径不同,分为吸入麻醉、静脉麻醉两大类,必要时可利用口服、直肠灌注、滴鼻或者肌内注射等途径给全身麻醉药或镇静药,对诱导起辅助作用。因为小儿自6个月大开始,与父母分开时会感到不安和焦虑,多数稍大的小儿则对手术和麻醉产生恐惧心理,所以许多小儿在离开父母、进入手术室前因恐惧和焦虑而哭闹或者挣扎,这些情绪反应或者失控的行为不仅影响小儿的心理健康,还给麻醉操作带来困难。有条件可以采用家长陪伴麻醉诱导和麻醉苏醒,麻醉诱导时适当予以药物辅助(咪哒唑仑糖浆口服或者右美托咪定滴鼻等),这样尽量减少精神损害,使小儿术后行为异常的发生率降低。小儿麻醉已经从过去的仅仅让患儿“无身体疼痛”转变为同时注重患儿“无心理创伤”。
 
  吸入麻醉诱导无需静脉穿刺,避免了穿刺给小儿带来的恐惧和痛苦,是10岁以下小儿的首选方式,除非患儿处于饱胃状态,或者已经留置有静脉针。但是吸入诱导相对较慢,需要循序渐进、因人而异的技巧,不应简单粗暴。术前使用咪哒唑仑以后,大多数小儿都易于接受面罩诱导。目前常用的吸入全麻药是七氟烷,它起效较快,对呼吸道的刺激较小,一般不会在诱导时引起喉痉挛。小儿经七氟烷诱导意识消失后,会出现片刻的躁动,不过持续的时间很短,此时应避免疼痛刺激,否则会诱发喉痉挛,需等待至患儿平静后方可进行静脉穿刺。大多数小儿吸入七氟烷后会出现呼吸抑制、心动过缓和剂量依赖性的低血压,只要及时发现并正确处理则无大碍。
 
  静脉麻醉诱导则快速简便,常用的静脉全麻药是丙泊酚3~6mg/kg静脉注射后可迅速使小儿的意识消失。丙泊酚的诱导剂量一次给入可引起中枢性的呼吸抑制,分次给药可减少其发生率。对于低血容量和有心肌病的患儿,丙泊酚可引起明显的心血管功能抑制。丙泊酚可能导致注射部位剧烈的疼痛,选择大静脉注射、混合或者注射前使用利多卡因可以减少疼痛的发生率。此外,小儿丙泊酚诱导时可发生不自主运动,故诱导时须注意防护,以免发生意外。
 
  无论如何麻醉诱导,均应按小儿的年龄和体重准备合适的器械,如喉镜、面罩、气管导管等,诱导必须在基本的监护下进行,阿托品、琥珀胆碱以及喉罩也应处于备用状态,以防小儿突然出现心动过缓、低血压、喉痉挛或者插管困难。
 
  诱导成功后,即可酌情经静脉给予其他药物,如0.3~0.6mg/kg罗库溴铵以麻痹、松弛骨骼肌或者3~10μg/kg芬太尼以进一步加深麻醉,直至插入气管导管或者喉罩,并确认可以通畅、有效地控制呼吸。
 
  (二)全身麻醉的维持
 
  麻醉维持常采用单纯吸入麻醉、静脉麻醉或两者联合应用,还可根据手术部位和麻醉医生的技能复合局部麻醉。麻醉维持阶段要平衡使用各种麻醉药物,如吸入、静脉麻醉药、阿片类药、肌松药等的合理使用,达到良好的镇静、镇痛、肌松(必要时),根据手术刺激强度合理调整麻醉深度,同时需做好通气管理、容量管理、保温以及监护等各个方面的工作,注意对心、肺、脑、肾和消化道等重要脏器的保护。对于6个月以上的小儿,可以借助脑电双频指数监测来监测意识状态,维持适当的麻醉深度。
 
  1.通气管理
 
  各种麻醉药、肌松药等对呼吸均有不同程度的抑制,所以全身麻醉时大多需要通过麻醉机进行机械控制通气。常用压力控制模式通气,以防出现容量控制模式的气压伤,有利于气体在肺内的均匀分布,也便于补偿因为呼吸回路的弹性和无效腔带来的潮气量损失。对于肺部病变严重、通气困难的小婴儿,最好能使用性能更好的治疗用呼吸机。通气时应避免无意义的过度通气,否则不仅容易导致肺损伤,而且过低的二氧化碳分压会引起组织血管收缩,减少组织(特别是大脑)的氧供,不利于手术的预后。
 
  短小体表手术(一般在30分钟以内)或不需较深麻醉的手术,可以不使用肌松药,麻醉期间可以保留自主呼吸,但应密切观察氧合和二氧化碳蓄积情况,一旦有异常即应进行控制呼吸,最好使用没有活瓣的小儿呼吸回路,减少小儿呼吸肌的做功,防止其出现疲劳,尤其在新生儿和小婴儿。无论控制呼吸还是自主呼吸,如无必要不应使用纯氧,吸入氧浓度一般控制在20%~50%的水平,以防氧化应激和氧自由基对神经系统造成损伤。对于长时间的手术,特别是新生儿和早产儿手术,其中枢神经和视网膜对氧化应激敏感,保持较低的吸入氧浓度显得尤为重要。
 
  2.容量管理
 
  维持血容量是保证组织氧供和循环功能稳定的重要基础,与手术安全和手术预后密切相关。术中输液应包括术前禁食失液量、生理需要量、第三间隙损失量和术中失血失液量。
 
  手术中由于出血、血管张力改变或者回心血量减少等原因,常常需要额外的容量扩充,该需要量只能视实际情况而定,容量需求较大时还应输入胶体。大量输血应补充钙、镁,并注意保护凝血功能。如果患儿病情复杂,仅靠维持血容量不能保持循环功能的稳定,则需要使用正性肌力药物和血管活性药物以保证组织氧供。
 
  3.保温
 
  手术中如不注意保温,小儿容易出现严重的低体温,因为其体表面积相对较大,散热面积也相对较大,每单位体积的散热量可以达到成人的3~4倍,而且皮下脂肪较少,所以手术中热量丢失迅速而严重。此外,室温低、手术范围广、麻醉状态以及大量输液等均可使小儿体温下降。体温降低直接抑制中枢神经系统,使麻醉恢复延迟,影响术后呼吸功能的恢复。低体温还损害凝血功能,加剧应激反应,强烈收缩血管,使组织缺氧并发生酸中毒。小儿保温需要联合采取多种方法,如控制环境温度、减少身体裸露、加热输入的液体以及使用加热毯等,单一的措施往往效果并不理想。
 
  4.监护
 
  最重要的监护手段是麻醉医生连续、密切的观察以及反复的评估,最基本的监测工具是听诊器。小儿胸壁较薄,心音和呼吸音往往非常清晰,所以听诊器在小儿麻醉中的作用很大。
 
  任何麻醉必须具备心电图、无创血压和脉搏氧饱和度三项基本监测。此外最好还能监测体温、尿量、吸入氧浓度、麻醉气体浓度和呼气末二氧化碳。对于体型大小各异的小儿患者而言,监护工具的型号尺寸至关重要,特别是血压袖带、脉搏氧饱和度仪的探头必须使用小儿专用产品,否则不能保证监测数据的稳定和准确。大型的手术则可选用更为复杂的监测手段,如血气分析、有创动脉血压、中心静脉压甚至食管超声监测等。
 
  (三)局部麻醉
 
  局部麻醉具有镇痛和肌肉松弛作用,其抑制应激反应的效果也优于大剂量的阿片类药物,有利于术后脏器功能的恢复。全麻复合局部麻醉不仅可以显著减少阿片类药物的使用量,缩短苏醒过程,还可以使小婴儿发生术后呼吸暂停的机会减少。小儿在使用局部麻醉时,通常复合全身麻醉。值得注意的是,实施这种复合麻醉时,不得由于少用了全麻药(通常是吸入麻醉药)而在该进行气管插管或喉罩维持气道的小儿不实施有效的保持气道通畅的措施。
 
  局部麻醉包括各种椎管内麻醉和神经丛阻滞,均可用于小儿,其中以骶管阻滞最为常用。小儿骶管阻滞操作简单,阻滞范围广泛,而且不良反应相对少见。也可使用超声或者神经刺激仪引导下神经阻滞,大大提高阻滞成功率,降低并发症。
 
  会阴部手术或15kg以下小儿的下腹部或者下肢手术可以使用骶管阻滞,常用的药物为含肾上腺素的0.125~0.25%布比卡因或者罗哌卡因,用量一般为1ml/kg。不过通常需要在深度镇静下或者麻醉诱导后方可进行骶管穿刺,以免小儿因疼痛挣扎而将局麻药误注入血管甚至损伤脊髓,引起严重后果。术中为防止小儿焦虑,可使用少量镇静剂。
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