医疗错误降低的根本是,仔细检查指数事件;从根源上分析未来如何避免此类事件。因此,每个设备均应有记录功能,以记录下所有不良事件和显著干预措施,如去饱和作用,呼吸暂停,喉痉挛,气道干预需要(如安装声门上装置),正压通气,延长镇静,非预期性使用逆转剂,无计划或延期入院,镇静失败,不能完成镇静,镇静、镇痛或抗
焦虑不满意。核查这些事件,以评估患儿及其家属满意度的改善或下降风险。
镇静前准备
系统方法是维持镇静安全的方法之一,该方法的主要优点是不会漏掉重要
药物、设备、监测器(用于紧急时刻)。使用字母缩写代表某一操作有助于避免上述问题。常见用于镇静前计划和准备的字母缩写是“SOAPME”,S:大小合适的吸引管和功能正常的吸引器;O:充足的氧气供应和功能正常的流量计或其他输氧装置;A:尺寸合适的气道设备、鼻咽和口咽导气管、喉罩、喉镜窥视片、气管导管、钢丝、面罩;P:药剂:所有紧急情况下维持生命的基本药物,包括制定的拮抗剂;M:监测器:功能正常的脉搏血氧仪(配有尺寸合适的探头)、呼气末二氧化碳监测仪、以及其他检测仪器(如无创血压计、听诊器等);E:特殊情况下专用设备(如除颤器)或药物。
轻度镇静
轻度镇静:患儿的意识状态受到药物抑制,对身体刺激或口头命令有正确的反应。虽然认知功能和协调能力有所减弱,但通气和心血管功能未受影响。在轻度镇静期间,一般仅需进行观察和间断评估。予轻度镇静后,一些儿童可能出现中度镇静表现,这时,应按中度镇静建议进行管理。
中度镇静
中度镇静:患儿的意识状态受到药物抑制,对轻微触碰或口头命令有反应。无需通过干预保持气道通畅,自主呼吸满足生命需要。患儿常能够维持心血管功能。予中度镇静后,患儿可能有深度镇静和迟钝表现,医师应提高警惕,提前做好准备,以应对深度镇静。
人员
医师:主治医师和镇静医师应掌握相关技能,进行监测,并处理并发症。镇静深度可能超过预期,医师应熟练掌握处理窒息、喉痉挛和(或)气道阻塞的技能,包括打开气道、抽吸分泌物、行持续气道正压通气、成功予面罩简易呼吸囊通气。医师需接受儿科气道管理培训;大力支持进行仿真培训,加强基本技能。
支持人员:中度镇静时,需要镇静医师1名,此外还需要1名助理医师负责监测生理参数,协助予以支持或复苏措施(如需要)。助理医师亦可执行短期任务,如手执仪器或故障排除。助理医师应接受培训,掌握先进的气道管理技能。在紧急事件发生时,镇静医师应基于急诊用推车清单,做好具体任务分配。医师和所有辅助人员均应参与定期审查,罕见突发事件模拟、紧急情况处理实践演练,以保证在紧急事件发生时设备功能正常、人员协作能力良好。应至少有1
名医师熟练掌握血管通路建立技术。
监测和书面工作
基线:在予镇静药物前,应记录基线期生命体征。对于一些极度不安或不合作的儿童,记录镇静前基线期生命体征是不可能的,但亦应将这一情况记入病历。
镇静期间:医师/
牙科医师或其助手应记录患儿姓名、给药途径、给药部位、镇静时间和镇静药物剂量。如果镇静医师未亲临现场,推荐卫生保健提供者在镇静前与镇静医师口头确认药物剂量。应持续监测氧饱和度和心率。当镇静提供者与患儿之间能够进行一定程度的沟通时,强烈推荐行通气监测,如应用二氧化碳描计法(首选)、声音放大的气管前听诊器或心前区听诊器进行监测。当镇静提供者与患儿之间不能进行一定程度的沟通时,必须应用二氧化碳描计法(首选)、声音放大的气管前听诊器或心前区听诊器进行通气监测。记录心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度和呼气末二氧化碳值,至少每10min一次。需要注意的是,与获取呼气末二氧化碳值相比,简单评估连续呼吸气体交换的意义更大。在某些情况下,患儿过于激动或依从性差,或在某种操作期间,如支气管镜检查、牙科操作或面部撕裂伤修复期间,二氧化碳描记术监测是不可行的,应将这种情况记入病历。对于不合作的儿童,推迟二氧化碳监测时间,直至儿童安静是有益的。同样,血压袖带的刺激可能引起兴奋或激动;在这样的情况下,血压监测可能会起到反作用,可降低血压测定频率(如在患儿情况稳定,氧化、灌注良好的情况下,可每10~15min测定一次血压)。应核查固定设备,以预防呼吸道阻塞或胸腔限制。如果使用限制装置,应保证儿童手或脚露出。应持续监测儿童头部位置,以确保呼吸道通畅。
镇静后:将接受中度镇静的儿童转移至复苏区,并进行观察,复苏区应配有功能正常的吸引器,输送>90%氧气的装置,正压通气装置(有充足氧气容量)装置,年龄、大小合适的急救设备和装置。定期(如,每隔10~15min)记录患儿的生命体征。如果患儿未完全清醒,应持续进行氧饱和度和心率监测,直至患儿符合完全复苏标准。半衰期长的镇静药物可能延迟患儿的苏醒时间,升高再镇静风险,在这种情况下,延长观察(强度不高)时间可能使部分患儿获益。一个简单的评估方法为,评估婴儿或为儿童在安静环境下保持清醒至少20min的能力。对于应用逆转剂(如氟吗西尼或纳洛酮)的患儿,应延长观察时间,因其可能发生再镇静。
深度镇静/全身麻醉
深度镇静:患儿意识状态受到药物抑制,无法被轻易唤醒,对反复口头命令或疼痛刺激有反应。如对疼痛刺激无反应,则类似于全身麻醉状态。自主呼吸能力可能减弱。患儿的自主呼吸能力可能减弱,需要辅以人工通气。心血管功能维持正常。深度镇静可能伴发保护性呼吸道反射全部或部分丧失。患儿可能从深度镇静状态过渡到全身麻醉状态。在一些情况下,如磁共振成像(MRI)期间,不能常常评估刺激反应,因为这与镇静目的相悖,需假定患儿处于深度镇静状态。
全身麻醉:患儿意识状态丧失,无法被唤醒,甚至对疼痛刺激无反应。自主呼吸能力受损。需辅以人工通气,以保持呼吸道通畅,可能因自主呼吸能力受到抑制或神经肌肉功能受到药物抑制,需正压通气。心血管功能可能受损。
人员
深度镇静期间,应有1名专职医师负责持续观察患儿的生命体征、气道开放情况和通气情况,并适时应用药物或通知他人给药。该专职医师至少接受过儿科先进生命支持培训,能够协助处理紧急事件。至少有1名医师接受过儿科先进生命支持培训,能够熟练处理儿童呼吸暂停、喉痉挛和(或)气道阻塞情况。所需技能包括开放气道、抽吸分泌物、提供持续气道正压通气(CPAP)、安装声门上装置、成功予面罩简易呼吸囊通气、气管内插管和心肺复苏。
设备
除上述中度镇静所需设备外,另外准备ECG监测器和除颤器备用。
血管通路
对于深度镇静患儿,应在镇静开始即予静脉置管,或机构内有熟练掌握儿科血管通路建立的医师随时待命。
监测
对于患儿,医师应进行持续观察。监测上述中度镇静提到的所有参数。记录生命体征,包括心率、呼吸频率、血压、氧饱和度和呼气末二氧化碳,至少每5min一次。几乎所有深度镇静患儿均存在气道或呼吸功能受损,故应行二氧化碳描计法监测。在镇静初期,或某些特殊操作过程中,如支气管镜操作或面部撕裂伤修复中,如果患儿不安或不合作,二氧化碳描计法监测是不可行的,应将此种情况记入病历。对于不合作儿童,一旦镇静成功,应行二氧化碳描计法监测。注意,如果予氧气补充,通过二氧化碳描计法所得的呼气末二氧化碳值可能低于真实值;但比获得呼气末二氧化碳值更重要的是,可确保连续呼吸气体交换。
医师/牙科医师及其助手应记录姓名、用
药方式、用药部位、镇静时间和药物剂量。如果非医师亲自用药,推荐负责给药的护士在用药前与医师口头核对药物剂量。应记录镇静剂的吸入浓度,氧的吸入浓度,以及镇静持续时间。