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患儿药物超敏反应综合征治疗和预后

2017-11-08 来源:儿科学大查房  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:血浆置换、免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素、干扰素、麦考酚酸酯等,以及生物制剂如莫罗单抗-CD3和利妥昔单抗等均可用于DIHS的治疗[49]。
  1治疗方法
 
  DIHS的治疗非常具有挑战性。最重要的措施是早期诊断、尽早停用可疑药物,病情延误会造成无法挽回的严重后果。
 
  支持治疗对于维持DIHS患者内环境稳态和情绪稳定非常重要,如退热、止痒、补液、纠正电解质紊乱、保持室温和保暖、高热量饮食、保护重要脏器功能以及加强皮肤护理等,注意避免继发性感染或败血症。尽量简化用药,避免在DIHS急性期经验性应用抗生素和抗炎药,以免发生不明原因的交叉过敏反应,从而混淆甚至加重病情。
 
  系统应用糖皮质激素是DIHS最核心、最有效的治疗方法,目前已在世界范围内被广泛接受和应用[41]。DIHS患者在应用糖皮质激素治疗数日内,即可出现临床症状和实验室检查结果显著改善,因此早期系统应用糖皮质激素治疗已被普遍推荐用于全部DIHS患者的治疗[41]。最初可以从口服1mg·kg-1·d-1泼尼松开始,若数日内症状无改善甚至恶化,或者出现明显的脏器受累,则应改为静脉输注甲泼尼龙,一般冲击量可予10~20mg·kg-1·d-1,最大量可予30mg·kg-1·d-1,连用3d[42]。应注意监测血常规、肝功能、淋巴结以及其他脏器特异性实验室检查结果,以评估疗效,调整剂量。糖皮质激素减量不宜过早过快,要待病情控制且实验室指标稳定后,一般建议经3~6个月逐渐减停,以免疾病反复发作[42,43]。2010年,法国皮肤病学会发表了针对DRESS的治疗建议[44]:第一步:立即停用致敏药物;第二步:对于轻症患者,即不具备下列临床表现者:转氨酶水平高于正常值上限5倍、肾脏受累、肺炎、噬血细胞综合征、心脏受累等,除给予支持疗法外,还可以外用糖皮质激素联合润肤剂治疗,同时口服抗组胺药;第三步:对于重症患者,即具有上述临床表现者,系统应用糖皮质激素治疗,可予1mg·kg-1·d-1泼尼松口服;此外,还应注意请多学科会诊,评估病情变化;第四步:患者出现威胁生命的临床表现时,如噬血细胞现象伴骨髓衰竭、脑炎、重症肝炎、肾衰竭和呼吸衰竭等,可予糖皮质激素冲击治疗(如甲泼尼龙琥珀酸钠20~30mg·kg-1·d-1)联合静脉注射免疫球蛋白(IVIG)2g·kg-1·d-1静脉输注治疗,连用5d或以上。对于有明确病毒再激活表现者,可加用抗病毒治疗如更昔洛韦
 
  已经证实,IVIG冲击治疗(1g·kg-1·d-1,连用2d)有助于DIHS的治疗[45,46],主要通过改善DIHS患者的体内低免疫球蛋白水平、针对HHV-6损伤提供免疫保护和抗炎特性[47]。但是,近来有研究显示,单独使用IVIG并不能控制DIHS病情的发展,因此建议,IVIG与糖皮质激素联合用于DIHS的治疗,而不是单独使用[48]。
 
  血浆置换、免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素、干扰素、麦考酚酸酯等,以及生物制剂如莫罗单抗-CD3和利妥昔单抗等均可用于DIHS的治疗[49]。
 
  预后
 
  DIHS是一种具有潜在致死性的重症药疹,死亡率约为10%,重要死因为肝坏死[13]。通常情况下,老年患者预后差,儿童患者恢复更快、更完全[50]。有研究显示,若DIHS患者出现下列情况,则预后差、致死率高[51,52]:①嗜酸性粒细胞绝对计数高(>6×109/L);②血小板减少;③全血细胞减少;④有慢性肾功能不全病史;⑤多脏器受累;⑥多种潜在疾病。此外,出现心动过速、白细胞增多、呼吸急促、凝血病、胃肠道出血和系统性炎症反应综合征均提示预后不佳[52]。
 
  幸运的是,大多数DIHS患者在停用致敏药物并采取积极治疗后可以完全康复。皮损经外用糖皮质激素治疗可明显消退,但部分患者可呈现慢性剥脱性皮炎样改变,这是导致DIHS最常见的皮肤后遗症,部分患者可留有色素沉着[38]。
 
  3.小结
 
  DIHS是一种少见的重症药疹,具有显著的皮肤和系统表现,死亡率为10%。诱发DIHS最常见的药物为抗惊厥药和磺胺类药物。DIHS的发病机制尚不明确,目前认为与药物代谢酶缺陷、淋巴细胞活化、疱疹病毒再激活和药物遗传易感性相关。临床医师应根据病史、临床表现、诊断标准、实验室检查等进行早期诊断,尽早停药并给予积极治疗,从而及时控制病情,避免并发症发生和降低死亡率。对于DIHS患者,需要系统应用糖皮质激素或联合IVIG治疗,未来应进一步开展随机对照试验来论证激素和其他免疫治疗的有效性。多数DIHS患者预后良好,少数患者因存在广泛的系统损害可遗留长期后遗症,因此,对伴有器官或系统功能异常的患者,需要长期规律监测相关实验室指标。
 
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