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患儿不同病因亚型IS与药物选择

2017-11-08 来源:儿科学大查房  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:英国一项研究对隐源性IS患儿进行随访,结果显示,早期使用皮质激素控制痉挛发作与远期认知的良好发育密切相关[34,47]。ACTH为隐源性IS的首选药物[7]。
  隐源性IS
 
  英国一项研究对隐源性IS患儿进行随访,结果显示,早期使用皮质激素控制痉挛发作与远期认知的良好发育密切相关[34,47]。ACTH为隐源性IS的首选药物[7]。
 
  TS所致IS
 
  TS是IS的一个重要病因(约占所有病因的10%)。一项随机、对照、多中心研究比较VGB和氢化可的松治疗新诊断的TS所致IS的效果,结果显示,VGB可更有效地控制痉挛[48]。Elterman等[32]发现VGB对TS所致IS的控制率明显高于其他病因所致IS(P<0.001)。VGB被认为是治疗TS所致IS的首选药物[8]。已知TS为肿瘤抑制基因TSC1和TSC2突变所致,TSC1和TSC2突变引发动物西罗莫司靶蛋白(mTOR)信号通路过度活化,进而导致细胞过度生长和多器官内出现错构瘤[49]。最近的研究表明,mTOR抑制剂能有效的抑制室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SEGA)和肾血管肌脂肪瘤细胞的过度生长[50]。有研究者在TS大鼠模型上证明,VGB能抑制癫痫发作和mTOR通路激活[51]。近年来,随着本病致病基因被发现,尤其是mTOR通路在本病发病机制中的作用被揭示,mTOR抑制剂(如西罗莫司)获得成功开发应用,其可能取代VGB而成为TS所致IS的首选治疗药物[52]。患者对大剂量西罗莫司冲击治疗的临床耐受性良好,该治疗可延缓疾病进展,在治疗TS及非TS引起的IS方面有良好的应用前景[52,53]。临床试验正在探索本药对其他癫痫的治疗作用。
 
  有报告显示,对于TS婴儿,可在IS发病前预防性应用抗癫痫药物,以缓解日后癫痫严重度、改善智力缺陷[54](Ⅳ类研究)。
 
  其他症状性IS
 
  对6篇文献[共287例症状性IS(除外TS所致IS)]进行分析,结果显示,VGB短期治疗的控制率为10%[32]~59%[40],平均为29%(98/287)。但控制率较高的研究未将EEG表现列入评估,使用VEEG监测的两项报告显示,控制率仅为10%~16%。值得注意的是,VEEG监测发现,VGB治疗后痉挛发作较轻易被忽视[19]。分析激素治疗症状性IS的效果:ACTH的控制率为71/119(59%)[55];ACTH或泼尼松龙的控制率为21/30(70%)[15],平均62%(92/149)。对于症状性IS(除外TS所致IS),激素的疗效似乎是VGB的两倍。
 
  早期治疗可改善IS远期认知预后
 
  Kivity等[10]对37例隐源性IS患者进行回顾性分析(Ⅳ类研究),22例、15例患者分别于发病早期(<1个月)及滞后(1~6.5个月)接受治疗,开始为高剂量ACTH(80~100IU)治疗2周,随后逐渐减量,10周后改泼尼松口服(10mg/d)1个月,逐渐减量维持5个月至1岁,长期随访至6岁~21岁;治疗9个月时,早期治疗组所有患儿(100%)的认知发育正常,而滞后治疗组仅40%患儿的认知发育正常;两组患儿的长期预后也存在明显差异;这说明,在隐源性IS发病1个月内,早期治疗控制发作可能使患者获得较好预后;但这项研究并非随机对照研究,故结果尚待进一步确定。Ⅲ类研究显示[33,56],102例IS患者于发作1个月内开始接受治疗,其智力发育获得显著改善。近期的研究显示,早期治疗、及时控制临床症状及EEG表现对改善认知有重要意义。UKISS关于隐源性IS(N=77)的随机对照研究[47](Ⅱ类研究)显示,4岁时ACTH治疗组患儿(隐源性IS)的认知智力评分高于VGB治疗组(P=0.033),但在症状性IS患儿中未见明显差异。为了解IS起病年龄及开始治疗时间对远期认知预后的影响,UKISS设计了一项Ⅰ类研究[57],将77例隐源性IS患儿按发病月龄分组(<1~10月龄,平均5.2月龄);将初始治疗开始时间分为5级(≤7d;8~14d;15d~1个月;1~2个月;>2个月)。4岁时认知智力评分结果:发病年龄每早1个月,认知总分减少3.1分;开始治疗时间每晚1级,总分减少3.9分。
 
  美国神经病学会儿童神经病学委员会于2012年更新循证医学指南[7]:针对隐源性IS,建议首选激素(ACTH或强的松)治疗,因激素较VGB可更好的改善远期预后(C级证据);无论使用激素还是VGB治疗,治疗起始时间越早越有利于远期认知转归(C级证据)。仍有25%~30%的患儿存在药物治疗无效,并伴精神运动迟滞,可考虑给予手术治疗;另外,不少“隐源性”IS患儿被证实存在皮质发育异常[7]。
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