医周丨新生儿低血糖：莫慌张，血糖调整请看这

2017-10-24 来源：医信妇儿频道标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：氨基酸代谢障碍：可出现低血糖的遗传性氨基酸代谢障碍包括：枫糖尿病、丙酸血症和甲基丙二酸尿症、戊二酸尿症和酪氨酸血症；

　　▼简介

　　健康足月新生儿在正常过渡到宫外生活期间，其血糖浓度在出生后最初2小时降低，达到血糖浓度最低点，但通常不低于40mg/dL。区分这种正常的生理过渡反应与导致持续性或复发性低血糖的疾病是非常重要的，后者可能导致神经系统后遗症。

　　▼发病机制

　　低血糖的原因包括遗传性原因和其他非遗传性原因，可根据其基础机制进行分类。

　　碳水化合物代谢障碍：参与肝脏糖原代谢的酶缺乏、调节糖异生的酶缺乏、调节半乳糖代谢的酶缺乏、调节果糖代谢的酶缺乏；

　　氨基酸代谢障碍：可出现低血糖的遗传性氨基酸代谢障碍包括：枫糖尿病、丙酸血症和甲基丙二酸尿症、戊二酸尿症和酪氨酸血症；

　　脂肪酸代谢障碍：脂肪酸氧化和酮体生成异常包括肉碱缺乏症、脂肪酸转运缺陷和β-氧化酶缺陷；

　　高胰岛素血症：低血糖可由不同原因的高胰岛素血症引起，包括先天性高胰岛素血症、胰岛素分泌肿瘤，或者给予胰岛素或口服降糖药。

　　其他病因：婴儿及儿童低血糖的其他病因包括酮症性低血糖（特发性低血糖）、激素缺乏（生长激素缺乏症或皮质醇缺乏症）和摄入相关物质（如乙醇或水杨酸盐）。

　　▼临床表现

　　血糖浓度低的婴儿常常没有症状；低血糖通常是通过对风险婴儿进行血糖筛查而检测到的，或者是实验室检查偶然发现。

　　在有症状的婴儿中，体征为非特异性，反映的是神经系统对葡萄糖剥夺的反应。这些体征可分类为以下两类表现：

　　神经源性表现：低血糖触发交感神经放电，导致一些改变而引起神经源性（自主神经性）症状：颤动/震颤、发汗、易激惹性、呼吸过速、苍白。

　　神经低血糖性表现：葡萄糖供应不足引起脑部能量代谢受损，导致脑功能障碍，从而出现低血糖性症状：吸吮无力或喂养困难、哭声弱或音调高、意识水平改变（嗜睡或昏迷）、抽搐、肌张力过低。

　　在新生儿中，其他低血糖体征包括呼吸暂停、心动过缓、发绀和低体温。

　　▼鉴别诊断

　　因为新生儿低血糖症的临床表现为非特异性，所以下列疾病可出现相似的表现。一般而言，可通过血糖水平恢复正常时症状是否缓解，从而区分新生儿低血糖症与这些疾病。然而，在部分情况下，仍然难以确定基础诊断，因为可能在同一时间段采取的干预措施可治疗这些其他疾病。

　　脓毒症：在新生儿中，脓毒症的非特异性体征常与低血糖体征相似，例如，易激惹性、嗜睡和呼吸过速。由于脓毒症的严重后果，对于疑似脓毒症患儿，除了采取针对低血糖的干预措施外，在等待基于培养的确定性诊断时，也应该在获得培养样本后给予经验性抗菌药物治疗；

　　遗传性代谢病：常在开始经口喂食后12-72小时之间表现出来的代谢病包括高甘氨酸血症、尿素循环障碍和支链有机酸血症。某些代谢病患儿也可伴有低血糖，而且尽管采取增加血糖水平的措施，这类患儿的低血糖仍持续。

　　低钠血症：患儿通常直到血清或血浆钠浓度降至125mEq/L以下时才出现症状，可表现出神经系统症状，包括嗜睡、意识混沌，以及最终出现抽搐。低钠血症可通过测定血清电解质水平来做出诊断。

　　围生期窒息导致的新生儿脑病：新生儿脑病可表现为嗜睡和易激惹性，但增加血糖水平不会改善症状。急性脑损伤的磁共振成像证据可确诊脑病。

　　▼评估

　　对于无并发症妊娠和分娩后出生的健康无症状足月婴儿，不推荐筛查新生儿低血糖症(Grade1C)。

　　对有低血糖风险的婴儿(例如早产儿、大于或小于胎龄儿、糖尿病母亲的婴儿、需要β肾上腺素药或口服抗高血糖药治疗母亲的婴儿，以及有一些围生期应激证据的婴儿)和表现出与低血糖症相符的体征和症状的婴儿，应测定血糖浓度(Grade1C)。

　　▼诊断

　　我们做出新生儿低血糖症的临床诊断，是根据是否存在症状、新生儿年龄和血浆葡萄糖水平，如下：

　　1.有症状的患儿：

　　出生不到48小时且血浆葡萄糖水平低于50mg/dL(2.8mmol/L)的婴儿

　　出生超过48小时且血浆葡萄糖水平低于60mg/dL(3.3mmol/L)的婴儿

　　2.有低血糖风险的无症状患儿[例如，早产儿或胎儿生长受限(FGR)的婴儿]，或实验室检查偶然发现低血糖的患儿：

　　出生不到4小时且血浆葡萄糖水平低于25mg/dL(1.4mmol/L)的婴儿

　　出生4-24小时且血浆葡萄糖水平低于35mg/dL(1.9mmol/L)的婴儿

　　出生24-48小时且血浆葡萄糖水平低于50mg/dL(2.8mmol/L)的婴儿

　　出生超过48小时且血浆葡萄糖水平低于60mg/dL(3.3mmol/L)的婴儿

　　▼处理与治疗

　　对于健康足月儿，随着出生后葡萄糖的供应由母亲持续经胎盘供给转换成间断性经喂养供给，血糖浓度常会暂时性降低。鉴别该正常的生理过渡反应与导致持续性或复发性低血糖的疾病很重要，而这些疾病若得不到治疗，则可能导致显著的神经系统和发育后遗症。

　　新生儿低血糖症的处理目标是：纠正有症状的低血糖患儿的血糖水平、防止风险患儿出现有症状的低血糖，以及识别有严重潜在低血糖疾病的新生儿，同时避免不必要地治疗存在过渡期正常低血糖的婴儿，因为过渡期正常低血糖不需要干预便可自行恢复。远期目标是预防神经系统远期并发症。

　　在实践中采用的目标血浆葡萄糖水平与美国儿科学会和儿科内分泌学会指南一致，它为有新生儿低血糖症风险的婴儿提供了安全界限。

　　对于有风险但无疑似和确诊的遗传性低血糖疾病的新生儿，目标是维持血浆葡萄糖在出生后48小时内大于50mg/dL（2.8mmol/L），以及出生后48小时过后大于60mg/dL（3.3mmol/L）；对于疑似或确诊遗传性低血糖疾病的新生儿，目标是维持血浆葡萄糖大于70mg/dL（3.9mmol/L）。

　　治疗新生儿低血糖症是一个逐步的过程，应根据患儿是否存在症状和体征及患儿对每一步治疗的反应进行。

　　对于有症状的婴儿，我们推荐胃肠外给予葡萄糖（Grade1C），在等待实验室检查确认的同时就应开始治疗。从静脉单次快速给予葡萄糖（200mg/kg）开始治疗（2mL/kg的10%葡萄糖水溶液），时间持续5分钟。然后以6-8mg/(kg·min)的初始速率持续给予胃肠外葡萄糖输注。如果低血糖持续存在，则应根据需要提高葡萄糖的输注速率。对于极少数按最快速率输注葡萄糖仍无法维持目标血糖值的患儿，建议持续输注胰高血糖素，起始剂量为10-20μg/(kg·h)（Grade2C）

　　对于有低血糖风险的无症状足月儿和晚期早产儿，我们推荐应在其出生后1小时内给予初次经口喂养（Grade1C）。应当频繁地检测血糖浓度，从初次喂养后20-30分钟开始检测，并在随后每次喂养之前检测。