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典型病例:「发热、咽峡炎、淋巴结肿大」三联征

2017-10-21 来源:儿科时间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:入院查体:T39℃,颈部可扪及成串肿大淋巴结,最大约1cm×1.5cm,质软,与周围组织无粘连,余浅表淋巴结无肿大。
  诊疗遇到发热、咽峡炎、淋巴结肿大三联症的患儿,如何考虑?
 
  首先
 
  看一个病例
 
  患儿,男,2岁1月,因「发热3天」入院。
 
  入院查体:T39℃,颈部可扪及成串肿大淋巴结,最大约1cm×1.5cm,质软,与周围组织无粘连,余浅表淋巴结无肿大。双眼睑浮肿;咽充血,双侧扁桃体II°肿大,表面未见脓性分泌物,心肺腹(-)。
 
  入院后完善相关检查:
 
  血常规
 
  外周血白细胞分类
 
  EB病毒抗体
 
  外院EB病毒DNA荧光定量结果
 
  入院诊断:传染性单核细胞增多症
 
  诊断依据:
 
  患儿,男,2岁1月,幼儿期,因「发热3天」入院;
 
  入院查体:颈部淋巴结肿大,双眼睑浮肿,咽充血,双侧扁桃体II°肿大;
 
  血常规提示白细胞计数明显增加,以淋巴细胞为主,占87.1%;
 
  外周血异型淋巴细胞占34%;
 
  EBV-DNA荧光定量明显增高。
 
  治疗:予卧床休息、阿昔洛韦抗病毒、退热、补液及对症支持治疗。
 
  1.什么是传染性单核细胞增多症?
 
  传染性单核细胞增多症(IM)是由EB病毒(EBV)原发感染所致的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。
 
  典型临床表现:发热+咽峡炎+颈淋巴结肿大三联征,可合并肝脾肿大。
 
  实验室检查:外周血淋巴细胞计数和异型淋巴细胞比例均增高。
 
  病理改变:淋巴组织的良性增生,肝、脾、心肌、肾、肾上腺、肺、中枢神经均可受累,表现为异常的淋巴细胞浸润。
 
  国内儿童IM的发病高峰年龄在4~6岁,这与国内儿童原发性EBV感染的年龄较早有关。EBV主要通过唾液传播,也可经输血传播。
 
  2.临床表现有哪些?
 
  发热:约1周,重者2周或更久,体温波动在39℃,也可高达40℃以上。幼儿可不发热或仅有低热;
 
  咽峡炎:80%以上患儿出现咽痛及咽峡炎症状,约1/3患儿前腭黏膜可出现丘疹及斑疹;
 
  淋巴结肿大:任何淋巴结均可受累,以颈部淋巴结最常见;
 
  肝脾脏肿大:发生率约50%;
 
  眼睑水肿:50%病例可有眼睑水肿;
 
  皮疹:发生率约10%,并无定型,可为猩红热样、麻疹样、水疱样或荨麻疹样斑丘疹,多在病程第4~10天出现,3~7天即消退,消退后不脱屑,也不留色素。
 
  3.辅助检查有哪些?
 
  (1)血象
 
  白细胞总数增加,淋巴细胞百分比≥50%,其中异型淋巴细胞比例可达10%以上,但近半数学龄前儿童IM的异型淋巴细胞比例小于10%。应注意,和IM同样的异型淋巴细胞可出现于巨细胞病毒(CMV)感染、传染性肝炎、风疹等疾病中,但其百分比一般不超过10%。
 
  图2外周血涂片显示异型淋巴细胞(来源:参考文献6)
 
  (2)血清嗜异凝集反应
 
  IM患者血液中含有凝集绵羊红细胞或马红细胞的抗体,即嗜异性凝集素,一般认为1:40以上即为阳性,1:80以上更具有价值。
 
  于起病5天后即可呈阳性反应,但有迟至病程4周后才显阳性者。一般在疾病的第2~3周达高峰,可持续2~5个月。<12岁的EBV感染IM患者中,只有25%~50%的患者该抗体阳性,因此,血清嗜异凝集反应在国内儿童EBV感染IM的诊断价值有限。
 
  (3)EB病毒特异性抗体
 
  机体感染EBV后,针对不同的抗原产生相应的抗体。
 
  图3IM血清特异抗体的移形变化(来源:诸福棠实用儿科学)
 
  (4)EB病毒培养
 
  需时长,技术复杂,费用昂贵,临床诊断价值不大。
 
  (5)EBV-DNA荧光定量
 
  EBV-DNA荧光定量PCR具有较强的敏感性和特异性,对传单的早期诊断和早期治疗具有重要意义。
 
  4.诊断标准是什么?
 
  (1)临床症状:发热、咽峡炎、颈淋巴结肿大、肝脏肿大、脾脏肿大、眼睑水肿等。
 
  (2)实验室检查
 
  ①抗VCA-IgM和抗VCA-IgG抗体阳性,且抗NA-IgG阴性
 
  ②抗VCA-IgM阴性,但抗VCA-IgG抗体阳性,且为低亲和力抗体
 
  ③双份血清抗VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高
 
  ④外周血异型淋巴细胞比例≥10%和(或)淋巴细胞增多≥5×109/L
 
  (3)临床诊断病例:满足上述(1)中任意3条及(2)中第④条;
 
  (4)实验室确诊病例:满足上述(1)中任意3条及(2)中第1~3条中任意1条;
 
  (5)鉴别诊断
 
  注意与巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒及风疹病毒引起的类IM,以及链球菌引起的咽峡炎相鉴别。
 
  5.治疗措施有哪些?
 
  IM为良性自限性疾病,多数预后良好,以对症治疗为主。
 
  (1)休息
 
  急性期应注意休息,如肝功能损害明显应卧床休息,并按病毒性肝炎给予护肝降酶等治疗。
 
  (2)抗病毒治疗
 
  阿昔洛韦、更昔洛韦或伐昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶、终止DNA链的延伸而产生抗病毒作用。抗病毒治疗可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间,但不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。
 
  (3)抗菌药物的应用
 
  如合并细菌感染,可使用敏感抗菌药物,但忌用氨苄西林和阿莫西林,以免引起超敏反应,加重病情。
 
  (4)糖皮质激素的应用
 
  如发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患者,短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状,疗程3~7天,一般应用泼尼松1mg/(kg·d),每日最大剂量不超过60mg。
 
  (5)防治脾破裂
 
  避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作:①限制或避免运动:由于IM脾脏病理改变恢复很慢,因此,IM患儿尤其青少年应在症状改善2~3个月甚至6个月后才能剧烈运动;②腹部体格检查时动作要轻柔;③注意处理便秘;④IM患儿应尽量少用阿司匹林退热,因其可能诱发脾破裂及血小板减少。
 
  6.预后如何?
 
  IM是一良性自限性疾病,绝大多数预后良好,少数可出现噬血细胞综合征等严重并发症。
 
  附医嘱:以文章病例为例。
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