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误诊漏诊实例:如果是你,确诊的把握有多大?

2017-08-22 来源:儿科时间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:早期先天梅毒表现多样,累及多个系统,新生儿多见皮疹、黄疸、肝脾肿大、早产、低体重、呼吸困难、腹胀、血小板减少、贫血等。
  这些误诊漏诊实例,是丁香园战友们多年的总结和反思。今日总结成文,如果你是儿科医生,希望你读了此文,能有所收获和思考(注:时间跨度为2003~2017年,用药和检查方法可能有所更新)。
 
  病例1
 
  我们有1例误诊病例,将新生儿梅毒误诊为新生儿败血败,说来惭愧,1例很典型的梅毒我却不认识,也许是因为我以前从未见过,希望大家以后见到类似的病倒能想到梅毒。
 
  患儿男,20天,因「皮疹1周」入院,患儿系院内自然分娩。1周前出现四肢紫红色皮疹,继而出现大疱,靡烂,患儿进食差,反应欠佳。
 
  入院查体:消瘦,全身皮肤黄染,四肢可见大疱及紫红色皮疹,肝肋下4cm,质中,下肢活动受限,被动活动时,患儿哭闹不安,ALT:150U/L,血清总胆红素295μmol/L,血常规示WBC11.3×109/L,N0.55,L0.38,Hb71g/L,双下肢正侧位片未见异常,入院诊断「新生儿败血症」。
 
  第2天主任查房,对我们的诊断表示怀疑,指出患儿下肢平片示股骨临时钙化带增宽,边缘呈小锯齿状,梅毒可能性大,查患儿及其母快速血浆反应环状卡片试验(RPR)阳性,结果让我汗颜,真的是梅毒。
 
  总结:早期先天梅毒表现多样,累及多个系统,新生儿多见皮疹、黄疸、肝脾肿大、早产、低体重、呼吸困难、腹胀、血小板减少、贫血等。儿童梅毒合并骨骼系统损害多见,特征性改变是骨软骨炎和骨膜炎。
 
  对此类患儿应尽早对其本人及其父母进行梅毒血清学检测,以免漏诊、误诊。
 
  -@丁香园站友小小小鸟
 
  病例2
 
  我提供误诊1例,是5年前的事了,至今记忆犹新。
 
  患儿,男,9岁,反复腹部疼痛1年,曾解出一条蛔虫。多家医院门诊求诊,均诊断为肠道蛔虫症,曾作2次超声提示有可能有蛔虫,但驱虫治疗无效。
 
  后来到一所医院就诊,仍诊断不清,大约住院1周后的夜班,出现频繁呕吐(呕吐物有臭味),疑有肠梗阻,急送外科手术,证实有肠梗阻,但同时发现肠系膜密布细小肿块,送病检结果为恶性淋巴瘤。
 
  -@丁香园站友hustwz2003
 
  病例3
 
  我在3年前曾诊治过1例以「频繁打饱嗝2周」为主诉的心肌炎患儿,2岁。
 
  接诊前已在3家医院按消化不良治疗,均无任何效果,体检时发现心律严重不齐,经检查确诊为病毒心性肌炎。按心肌炎治疗打饱嗝很快消失。
 
  这例患儿提示大家,对于打饱嗝的患儿要考虑到心肌炎的可能,特别是年龄小的婴幼儿不会表达,大夫询问病史、体检时更要认真仔细。
 
  我们在临床上也曾见到多例以腹痛起病的心肌炎患儿,且曾见到过一例以腹痛起病的爆发性心肌炎。所以,以消化道为表现的患儿,我们一定要注意排除心肌炎。
 
  -@丁香园站友wangbing
 
  病例4
 
  6岁女孩,主以「咳嗽5个月,发热、腹泻3个月」入院。
 
  5月前无明显原因出现偶发轻咳,未予注意。3月前突发高热,体温多在39.0~39.5℃,并腹泻黄褐色稀便3~6次/日,便末常见小量粘液脓血样物排出,在当地用「青霉素」等输液1周好转,以后间隔3~10天不等常有类似发病,均用「青霉素」后好转。
 
  后精神渐差,日渐消瘦,1月来咳嗽加重加深,3天前又发热,体温最高达39.9度,呕吐胃内容物,当地治疗无效,遂来我院。
 
  查体:体重12.5kg,精神差,呼吸稍促,左肺呼吸音粗,偶及小量鸣音,心音有力,肝脾肋下未及,生理反射对称,病理反射未引出。肺CT提示:左下肺密度增高影,疑为肺结核。
 
  初步诊断:肺结核,肠结核。
 
  因此前刚接诊1例AIDS病人,遂高度怀疑为AIDS,并作HIV抗体初筛试验显示:阳性。
 
  让人生气的是,该患者母亲已患AIDS确诊病人,且已经在4年前死亡,该患儿在当地医院已经初筛HIV阳性,可是反复问患者祖父母,均拒不承认,直到次日结果出来后家属才告知真象。可是科里已经先后有2名护士不慎接触过该患儿的血液。
 
  经验教训:家属是会隐瞒病情的,医护同仁工作中要注意保护好自己。
 
  -@丁香园站友gy197487
 
  病例5
 
  作为1名儿内科医师,去年收治1病人,是新生儿,曾误诊。
 
  新生儿,男,20天,主因「反应差10余天」入院。患儿出生时有轻度缺氧,入院后一直诊断为缺氧缺血性脑病,治疗未见好转,觉得诊断有误。
 
  患儿有如下症状,反应差,吃奶差,体温低,心率慢,代谢低下表现,一查甲状腺功能,发现是甲状腺功能低下。给予甲状腺片口服一周后,患儿症状明显好转。
 
  这是我临床工作5年发现的最小的甲状腺功能低下症患儿。
 
  -@丁香园站友xhq
 
  病例6
 
  我也来说2个相似且都有误诊的病例。
 
  (1)患儿,男,3岁,因抽搐1小时入院。玩耍中突然抽搐并昏迷。
 
  查体:体温正常,神志不清,面色苍白,双眼睑微浮肿(初时未留意),双瞳对光灵敏,两肺音粗,无罗音,心率快,心律不齐,心音有力,腹部(-)双下肢无浮肿,左足跟见1小脓疮,NS(-)。
 
  急诊诊断:抽搐原因待查,杀鼠药中毒?(本地属常见病)
 
  入院后予止痉等疗效差,胃内容物检查(-)。同时不除外心源性,予强心、利尿处理,后见排洗肉水样尿,Rt:WBC(++),RBC(+++)。
 
  确诊:急性肾炎并高血压脑病。
 
  注:因本院系基层医院,无小儿血压计,7岁以下不常规测血压,后测血压示150/90mmHg,经降压后神志转清。追问病史,病前2日尿量似有减少,余无特殊。
 
  (2)患儿男,4岁,因抽搐5小时入院。既往自7月龄开始反复出现面色苍灰、抽搐等,并常诉腰痛,玩耍中常出现面色苍白,蹲踞后可缓解。
 
  查体:面色及全身皮肤苍灰,唇、四肢发绀,两肺遍布罗音(见吐大量粉红色泡沫痰)心律齐心音有力,无杂音,双下肢无浮肿,NS(-)。
 
  入院诊断:肺炎、心衰、脑病?肾炎并循环充血、高血压脑病?
 
  也是后来测血压155/100mmHg,心衰不好解释,后确诊嗜铬细胞瘤。
 
  -@丁香园站友TQS
 
  病例7
 
  说1例几年以前的病例。
 
  患儿,男,1岁8个月,因「精神差,呕吐3天」入院,伴低热,咳嗽。
 
  查体:精神差,神志清,瞳孔等大,颈软,咽红,肺部无罗音,心率88次/分,心音尚有力,律齐,无杂音,腹软,肝脾不大,克布氏征阴性,双巴氏征阳性对称。
 
  查心电图示ST段下移,心肌酶谱LDH、CK均增高。诊断为上感并心肌炎,给予营养心肌等支持治疗,患儿仍频繁呕吐,精神萎靡,心率始终在100次/分以下。
 
  约2周后行头颅CT检查发现颅内肿瘤。
 
  这样的误诊令人痛心,因此提醒各位同仁,遇到此类病例,一定要注意以下几点:(1)颅内压增高可以导致心率减慢;(2)婴幼儿颅内肿瘤常无典型的颅内压增高表现;(3)在诊断不能解释病情时,多问几个为什么。
 
  -@丁香园站友流浪儿
 
  病例8
 
  我经历过2例病人,是多年以前的事情了。
 
  (1)患儿是1个3岁的男孩,颈部右侧1个13X12cm的肿块,质软,可以推动,无压痛,皮肤颜色没有改变,波动感不明显,没做透光试验和其他辅助检查。
 
  儿外科的同道都知道,小儿颈部巨大肿块大多是淋巴管瘤,于是当时我们都诊断为淋巴管瘤,结果开进去以后发现都是软组织,病理证实为脂肪肉瘤(很少见的疾病)。
 
  经验教训:这种肿块应该行CT或B超检查,看看肿块的血供及与周围组织的关系,然后谈话时要考虑到多种疾病。
 
  (2)患儿是1个学龄女孩,因为腹痛1天伴发热来的,查体右下腹压痛,血像高,肛诊是我上级医生做的,据说没有什么,然后诊断为阑尾炎,术中发现阑尾为单纯性,进一步探查发现是卵巢肿瘤蒂扭转,切除后痊愈。
 
  经验教训:女孩的右下腹痛除了阑尾炎外,还要多考虑妇科疾病。
 
  -@丁香园站友luke
 
  病例9
 
  儿科是哑科,病史全靠家长提供。最重要的还是要依靠仔细的规范的体格检查和慎密的临床思维。
 
  诊治过1例6月男孩,咳嗽,气急,阵发性青紫3天入院。
 
  查体:有发热,摄片有肺炎表现。家长否认异物吸入史,按肺炎治疗,效果不明显。反复发作呼吸困难,青紫,并有心衰表现.。住院期间也曾多次胸片及CT检查,仅发现肺炎表现。
 
  反复询问异物吸入史,家长均否认。多科会诊,高度怀疑支气管异物。行胸部透视,左肺有呼气性肺气肿表现。
 
  再追问其母亲,言有抓花生的可能,但仍否认异物吸入。作支气管镜检,于左支气管内取出0.3cm大小花生壳一枚。后患儿痊愈出院,延误诊断达20多天。
 
  后得知,其母害怕家人责怪,不敢说明真实情况。且花生壳不易确诊,并阻塞支气管不全,症状变化多端,甚难确诊,所以延误了诊断。
 
  家长之话,不能不信,也不能全信,自己的判断很重要。
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