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儿童偏头痛,不可不知的诊疗策略

2017-08-16 来源:医信妇儿频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:血管扩张似乎在特征性严重搏动性头痛中发挥重要作用,但其可能只是一种附带现象,由中枢神经血管控制机制不稳定引起。
  偏头痛是儿童最常见的急性、复发性头痛综合征,其特点为周期性头痛发作,伴恶心、呕吐、腹痛,其症状能随睡眠缓解。
 
  50%的病例在20岁之前出现本病。男孩倾向于较女孩更早发生偏头痛(男孩7岁vs女孩10岁)。因此,7岁以前的受累男孩数目超过受累女孩,到10-14岁时,更多女性受累。在小于7岁的儿童中,偏头痛的患病率可能高达2.5%。截止到17岁,多达8%的男性和23%的女性发生过偏头痛。绝大多数患者存在偏头痛家族史。
 
  ▼病因
 
  偏头痛的病因被认为是遗传因素和环境因素共同作用的。除了家族性偏瘫型偏头痛,尚未确定一致的偏头痛遗传学基础。没有某一种理论或假说可以解释偏头痛出现的所有现象。曾经流行的偏头痛血管学说指出,头痛是由血管扩张引起的,而偏头痛先兆为血管收缩所致,该学说如今已不再被认为是正确的。
 
  血管扩张似乎在特征性严重搏动性头痛中发挥重要作用,但其可能只是一种附带现象,由中枢神经血管控制机制不稳定引起。因此偏头痛的发病机制可能为一种原发性神经功能障碍,引发了一系列颅内和颅外改变。遗传易感性可使个体易出现急性偏头痛发作,而这取决于神经系统不同水平上兴奋与抑制的平衡。

  ▼诊断
 
  诊断偏头痛的诊断是基于典型的阵发性头痛病史,然而,对于可能无法描述其症状的幼儿或可能没有典型症状的变异型偏头痛患者,诊断较为困难。国际头痛疾病分类第3版(InternationalClassificationofHeadacheDisorders3rdedition,ICHD-3)的诊断标准指出,儿童偏头痛的某些特征可能与成人偏头痛的典型特征有所不同,具体如下:
 
  偏头痛发作可持续2-72小时;
 
  儿童偏头痛常为双侧性,成人型单侧疼痛通常在青春期的后期或成年早期出现;
 
  枕部头痛在儿童中较罕见,出现该症状时诊断应特别注意,因为此类病例都是由结构性病变引起的;
 
  对于幼儿,可通过其行为来推测其是否畏光和畏声;
 
  ICHD-3标准为儿童偏头痛的特征提供了合理指南。然而,ICHD-3标准至少需要5次发作才满足偏头痛的诊断,因此在急诊科中其敏感性可能未达最佳,因为就诊于急诊科的儿童更可能为中到重度头痛首次发作。已提出的可能提高急诊科中儿童偏头痛诊断敏感性的标准要求满足以下6项特点中的4项:
 
  影响日常活动的中到重度发作
 
  头痛部位局限;
 
  搏动性头痛;
 
  伴恶心或呕吐或腹痛;
 
  伴畏光或畏声,或避开光线和噪声;
 
  症状随活动加重,或在休息时缓解。
 
  ▼辅助检查
 
  神经影像学:儿童的神经影像学检查中没有与偏头痛相关的特异性表现。对于有偏头痛性头痛病史、没有神经功能障碍及颅内血压升高的症状或体征的大多数患者,不需进行神经影像学检查。
 
  脑电图:头痛的常规评估并不需要行脑电图。如果怀疑癫痫发作,则需进行EEG检查。
 
  实验室检查:在极少数情况下,实验室检查有助于儿童期头痛的评估。对于存在复杂综合征或变异型偏头痛的儿童,可能需要进行腰椎穿刺以诊断颅内感染或颅内压力升高。其他检查包括代谢检测(氨基酸、有机酸、乳酸)、凝血检查、血脂全套检查、淀粉酶测定。
 
  ▼预防性治疗
 
  偏头痛预防性治疗的适应证如下:
 
  繁频或持续时间长的偏头痛;
 
  尽管进行了恰当的急性期治疗,偏头痛发作仍引起严重的失能或生活质量下降;
 
  存在急性期治疗的禁忌证;
 
  急性期治疗失败;
 
  急性期治疗出现严重不良反应;
 
  存在药物过度使用性头痛的风险;
 
  月经性偏头痛。
 
  ▼药物治疗
 
  在儿童中,关于药物预防偏头痛疗效的数据有限。经常使用的药物如下:赛庚啶、普萘洛尔、氟桂利嗪、阿米替林、托吡酯、丙戊酸盐、营养药物(例如,维生素B2)。
 
  我们建议有预防性治疗指征的发作性偏头痛(每个月头痛发作日≤14日)患儿使用一种上述药物治疗。对于这些预防性药物,应当根据临床情况、药物副作用、共存疾病、患者意愿,进行个体化选择。
 
  在无禁忌证的情况下,对于特定患儿的合理初始治疗选择如下:
 
  对于不足6岁的儿童或者不能吞服片剂的儿童,我们首选以口服溶液或糖浆为给药形式的口服赛庚啶;
 
  对于6岁及以上的患儿,我们首选应用普萘洛尔、阿米替林或托吡酯;
 
  在美国以外可以使用氟桂利嗪的地方,氟桂利嗪(一日5mg)是合理的一线药物;
 
  对于更倾向于营养补充剂而非传统药物治疗的儿童和家庭,维生素B2(核黄素)是不错的选择。
 
  对于大部分预防性药物的应用,都是以低剂量开始,然后逐渐加量直至出现治疗获益、达到最大剂量。所选的药物应在剂量和持续时间方面进行充分尝试;可能需要1-3个月的时间才达到充分获益。如果患儿不能耐受初始药物或者经过充分尝试仍未达到满意疗效,则可以换用另一种药物。
 
  ▼预后
 
  偏头痛患儿的预后相对较好。长期随访研究表明,许多患者的头痛随着时间推移而改善,但其他患者持续存在头痛或在经历一个无头痛期后复发。
 
  一项瑞典的研究跟踪调查了73例约在6岁起病的严重偏头痛患儿。虽然23%的患者在25岁之前无头痛,但在30岁和50岁时都有超过一半的患者报告有偏头痛。女孩比男孩更可能复发。
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