婴儿动脉导管未闭合并中重度肺动脉高压介入封堵治疗临床分析

　　分析动脉导管未闭合并中重度肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension，PAH)患儿介入封堵手术资料，评价其有效性和安全性。

 

　　方法

 

　　2011年1月至2014年12月收治的动脉导管未闭合并中重度PAH婴儿23例，在完善相关术前检查后于静脉麻醉下行介入封堵治疗，术中行右室造影及肺动脉主干测压，再行降主动脉侧位造影观察动脉导管型态大小及升主动脉、降主动脉测压，分别记录压力数值，抽取升主动脉、肺动脉及下腔静脉血各1ml行血气分析，计算肺血管阻力，术中试封堵有效后可释放封堵器。术后24h和1、3个月随访心脏彩色多普勒超声、胸部正位片、心电图检查。

 

　　结果

 

　　术后患儿临床症状消失，均痊愈出院，短期随访未出现介入治疗的相关并发症。分别对封堵术前及术后压力变化进行组内比较，主肺动脉压降低[术前(68.3&plusmn;17.5)/(21.4±3.7)mmHg，术后(52.4±8.7)/(15.6±3.5)mmHg，1mmHg＝0.133kPa]，升主动脉压升高[术前(83.5±5.9)/(51.3±3.6)mmHg，术后(88.2±5.1)/(52.4±2.7)mmHg]，降主动脉压升高[术前(81.4±3.3)/(48.2±2.7)mmHg，术后(86.5±4.7)/(51.5±3.2)mmHg]，封堵术前后组内压力比较差异均有统计学意义(t＝5.455/3.945，P<0.01；t＝－2.696/－1.193，P<0.05；t＝－4.167/－3.745，P<0.01)。

 

　　结论

 

　　动脉导管未闭合并中重度PAH婴儿在掌握合适的手术时机及加强围术期管理的条件下，开展介入封堵是安全有效的。

 

　　动脉导管未闭(patentductusarteriosus，PDA)是儿童最常见的先天性心脏病之一，发病率约占出生婴儿的1/2500～1/5000，单纯PDA占所有先天性心脏病的9%～12%，多见于女性。婴儿由于年龄小，体重轻，当存在较大直径的动脉导管时，可早期出现肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension，PAH)，在临床中常以反复呼吸道感染难以控制，右室肥厚，甚至右心衰竭为主要表现，如不及时治疗会发展为艾森门格综合征而失去最佳的治疗时机[1，2]。本研究总结23例婴儿PDA合并中重度PAH介入封堵手术资料，评价该手术的有效性和安全性。

 

　　1对象与方法

 

　　1.1研究对象

 

　　2011年1月至2014年12月四川大学华西第二医院儿童心血管科收治的符合PDA合并中度或者重度PAH诊断标准的患儿23例，体重5.5～11.8kg，平均体重(10.62±3.15)kg，年龄6～24个月，平均(15.4±8.5)个月。男8例，女15例，所有患儿术前均经心脏超声(PhillipsIE33)诊断，均合并有中度或者重度PAH，其中PDA合并重度PAH5例，PDA合并中度PAH18例，PDA合并重度PAH及21-三体综合征3例(该3例患儿除了PDA外，未发现其他心脏畸形)，PDA合并重度PAH及肺动脉瓣中度狭窄2例，PDA合并中度PAH及房间隔缺损3例，PDA合并中度PAH及右位主动脉弓1例。

 

　　1.2中重度PAH诊断标准[3]

 

　　在海平面状态，静息时肺动脉收缩压超过30mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，或肺动脉平均压超过25mmHg，即可诊断。分度标准如下：(1)肺动脉收缩压评价法：轻度PAH30～40mmHg、中度PAH40～70mmHg、重度PAH>70mmHg；(2)肺动脉平均压评价法：轻度PAH21～36mmHg、中度PAH37～67mmHg、重度PAH>67mmHg；选择符合(1)或(2)中度及重度标准的患儿作为研究对象。

 

　　1.3术前检查

 

　　所有患儿入院后均完善术前检查，血常规：WBC(8.59±3.85)×109/L，RBC(4.28±1.15)×1012/L，HGB(125±47)g/L，PLT(338.0±115.3)×109/L；肝功：ALT(50.0±17.7)U/L，AST(73.0±22.6)U/L，ALB(38.7±8.3)g/L；肾功：尿素氮(3.87±1.37)mmol/L，肌酐(35.0±12.5)μmol/L；凝血功能、输血免疫全套及二便常规均未见异常；心电图检查：15例患儿表现为电轴左偏、左室肥厚；8例患儿表现为电轴极度左偏，左右室均肥厚；X线胸片显示两肺炎症、肺纹理增多、心影增大(心影增大比例在0.55～0.68)，心脏彩超在大动脉短轴切面观察动脉导管形态，测量动脉导管最窄处直径，动脉导管直径(6.7±1.5)mm，血流多普勒显示左肺动脉与动脉导管开口处压力(82.7±9.5)mmHg，所有患儿血流多普勒均以左向右分流为主，5例重度PAH患儿存在双向分流，动脉导管侧右向左分流少量。23例患儿均有反复肺部感染且病程长，多数有右心衰竭的表现，经抗感染，强心利尿，限制液体入量等内科保守治疗心功能恢复，5例重度PDA合并重度PAH患儿住院时间长，住院期间反复感染且严重，感染控制后即与家属沟通拟行介入封堵手术事宜。本研究经华西第二医院伦理委员会批准，患儿家长均签署知情同意书。

 

　　1.4手术方法

 

　　患儿均在静脉麻醉下接受动脉导管介入封堵手术，其中2例患儿给予气管插管呼吸机辅助通气联合静脉麻醉接受介入封堵手术。静脉麻醉药物选择丙泊芬和力月西，常规消毒铺巾，Seliding法穿刺右侧股动静脉，6F猪尾造影导管经股静脉置入右心房达到肺动脉干，术中首先行心导管检查测定平均肺动脉压(meanpulmonaryarterypressure，mPAP)，并计算肺循环/体循环血流量之比(Qp/Qs)，测定和记录右室压、左室压、肺动脉干压力、升主动脉压力、降主动脉压力，并分别于上腔静脉、主动脉、肺动脉、左心室处取血各1ml，完善血气分析检查并记录各处的血氧饱和度，计算Qp/Qs及全肺阻力[全肺阻力＝肺动脉平均压(mmHg)/肺循环血流量(L/min)，正常全肺阻力为2.5～3.7Wood单位]。于左侧位主动脉弓降部造影，明确主动脉峡部形态及动脉导管类型，按照Krichenko法分型，并测量动脉导管最窄处直径。采用上海形状记忆科技股份有限公司生产的PDA封堵器封堵，封堵器尺寸均用伞柄末端直径表示。按Amplatzer法封堵，封堵后15min再次行主动脉弓降部左侧位造影，右心导管测量肺动脉主干压力，猪尾造影导管测量升主动脉及降主动脉压力并记录，当封堵器位置良好、腰征明显、无明显对比剂反流、升主动脉至降主动脉压力差小于10mmHg时释放封堵器。患儿手术时间25～35min，平均(29.4±5.3)min，放射曝光时间5～15min。

 

　　1.5术后治疗及随访

 

　　术后于右侧股动静脉穿刺部位加压包扎后，局部按压6h，为避免患儿麻醉苏醒后烦躁哭闹，可适当给予镇静。保持呼吸道通畅、强心、利尿、适量补液等治疗，术后24h内复查血常规、尿常规，术后24h和1、3个月随访心脏彩色多普勒超声、胸部正位片、心电图检查，观察有无介入封堵主要并发症(封堵器脱落、移位，感染性心内膜炎，溶血，穿刺处血管损伤)和心力衰竭症状。

 

　　1.6统计学处理

 

　　采用SPSS13.0软件进行统计分析，所有数据用均数±标准差(±s)表示，封堵前后肺动脉主干压、升主动脉压、降主动脉压比较进行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

 

　　2结果

 

　　术中23例患儿左侧位降主动脉造影观察PDA形态可见PDA管型11例，漏斗型8例，窗型3例，哑铃型1例。测得mPAP为37～65mmHg，平均值为(49.3±14.5)mmHg，主肺动脉压为(68.3±17.5)/(21.4±3.7)mmHg，升主动脉压为(83.5±5.9)/(51.3±3.6)mmHg，降主动脉压为(81.4±3.3)/(48.2±2.7)mmHg，Qp/Qs为1.9～2.8，平均2.35±0.43，肺血管总肺阻力(PVR)为3.5～4.7Woods单位。建立钢丝轨道，选择合适的封堵器及输送鞘管，将封堵器放置于动脉导管处，再次测定主肺动脉压为(52.4±8.7)/(15.6±3.5)mmHg，升主动脉压为(88.2±5.1)/(52.4±2.7)mmHg，降主动脉压为(86.5±4.7)/(51.5±3.2)mmHg，再次行左侧位降主动脉造影观测封堵器形态位置及无明显分流，患儿无咳嗽反射增加、无气促发绀、无呼吸困难、四肢血压无异常、经皮血氧饱和度正常者即可释放封堵器，封堵前、封堵后主肺动脉压下降，升主动脉压升高，降主动脉压升高，差异均有统计学意义(t＝5.455/3.945，P<0.01；t＝－2.696/－1.193，P<0.05；t＝－4.167/－3.745，P<0.01)。

 

　　23例患儿均顺利释放封堵器，且位置良好，均未影响主动脉及肺动脉侧的血流状态。术后23例患儿均呼吸平稳，呼吸节律较术前减慢，咳嗽症状较术前明显减轻，精神状态及食欲也较术前明显好转，术后3～5d出院。2例患儿术后复查血常规出现血红蛋白及血小板逐渐减低，出院前均恢复正常。随访至3个月，患儿临床症状改善、体征消失，生长发育均有不同程度的提高。在术后24h和1、3个月复查心脏彩超，所有患儿均显示动脉导管完全闭合，左心室内径、左心房内径较术前减小。X线胸片随访显示多数患儿术后肺野较术前清晰，肺纹理较术前减少。心影也有不同程度的缩小。所有患儿均未出现封堵器脱落、移位，感染性心内膜炎，穿刺处血管损伤等，术后24h和1、3个月随访时穿刺处未见血肿、未闻及血管杂音，穿刺侧足背动脉搏动良好。

 

　　3讨论

 

　　婴幼儿当存在较大的PDA时可因血液分流量大，而在疾病早期合并PAH，严重时可导致右心衰竭，若不能及时纠正血流动力学变化，可使能逆转的PAH失去最佳的治疗时机。而PDA合并PAH封堵术后的结局主要取决于手术前肺血管的病理状态和关闭PDA时的年龄[4]。多数学者普遍认为在1岁以下的儿童不太可能有不可逆性的PAH，并且多数认为这种不可逆性的PAH易发生在1～2岁[5]。研究表明，在2岁以内的儿童，大的PDA比室间隔缺损对肺循环的影响更显著[6，7]。

 

　　X线胸片、心电图、动脉血氧饱和度(上肢、下肢)和超声心动图是评估PDA伴PAH患儿手术可行性的基本依据。然而存在右向左分流的患儿，通过升、降主动脉的血氧饱和度并不能有效地计算体循环血流量[8]。这些因素的存在均对PDA合并PAH能否进一步实施介入封堵治疗，及封堵治疗后的疗效判定带来一定程度的影响。本研究表明介入封堵手术治疗前后，主动脉压力降低，升主动脉及降主动脉压力升高，治疗前后压力的改变差异有统计学意义(P均<0.05)，通过介入手术治疗有利于改变体循环与肺循环的压力阶差，从而降低肺动脉压力。

 

　　仅根据肺血管阻力数值的建议可能是不正确的，而其他因素，如年龄、个体差异、缺陷位置等都可能影响介入手术的可操作性。尽管如此，肺血管阻力小于6～8Woods单位都被视作为可行介入手术操作的范围[9]。Yan等[10]报道中提到对PDA合并PAH试封堵遵循的标准，如果所有的标准是满意的，PAH被认为是可逆的，并可释放封堵装置。吸入100%的纯氧而肺血管阻力仍大于6～8Woods单位的患儿，被认为是不适宜进行PDA关闭，因为他们存在高风险的持续PAH、右心衰竭和高血压危象，一旦手术关闭PDA后会立即出现以上表现[11，12]。本组患儿于手术开始时及手术过程中均给予吸入纯氧，中度PAH患儿血氧饱和度控制在(90～95)%之间，重度PAH患儿血氧饱和度控制在(80～85)%之间，介入手术过程中由技术娴熟的术者轻柔操作，均未出现突发的PAH危象，也未出现其他术中并发症。

 

　　本组患儿因体重偏低，血管细小，穿刺难度大，由技术熟练的术者操作，<1岁选5F穿刺鞘，>1岁者选6F穿刺鞘，经穿刺鞘管的动静脉端推入少量造影对比剂，有利于判断血管直径大小，便于输送鞘管直径大小的选择。对低体重婴儿手术时宜选择偏小的封堵器输送系统以尽量减少血管损伤，本组中5例1岁半至2岁的患儿因PDA直径较大而选用了9F的房缺鞘输送16/18mm的PDA封堵器，推送过程顺利，推送阻力较低，能够达到手术安全性要求。患儿年龄小，PDA直径相对较大，且存在中重度的PAH，而主动脉解剖管腔的相对狭窄，选择封堵器时除了需兼顾PDA最小直径和主动脉管腔的位置关系，还需避免因PAH致封堵器移位，因而选择的封堵器可为PDA最窄处直径的2倍，同时还需注意管腔的长度和形态。

 

　　本组PDA合并中重度PAH的患儿经介入封堵治疗并未增加介入封堵相关并发症的发生率。目前国内对于儿童PAH的治疗方法有限，仍是以传统的内科药物治疗为主。婴儿常因先天性心脏病而较早出现了PAH，而PDA直径及分流量的大小又决定了PAH的程度。因此，对于年龄在6个月以上，体重大于8kg，PDA直径较大(狭部最窄直径5～9mm)且合并中重度PAH，反复的肺部感染难以控制，伴有不同程度的右心功能不全患儿，均可早期进行介入封堵治疗。术中应尽量减少手术操作时间和麻醉持续时间，严格无菌操作，并注意保温，术后加强呼吸道管理及适度镇静均有益于降低手术风险度[13，14，15]。

 

　　鉴于PDA合并中重度PAH给婴儿心肺发育带来的众多危害，本研究表明，介入封堵治疗可提高PDA合并中重度PAH患儿的临床治愈率。加强围术期管理及心功能评价，术中规范及娴熟的手术操作，术后严格的呼吸道管理均有利于降低手术风险度和术后并发症的发生。本组研究患儿虽经介入封堵治疗，肺动脉压力均有一定程度的下降，但是否能完全恢复正常，是否需要长期服用改善心功能及心室重构类的药物都还需进一步的随访和研究。